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护士执业注册申请审核表
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护 士 执 业 注 册
申请审核表
***制
护士执业注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
姓 名
性 别
民 族
出生日期
年 月 日
国 籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学 位
学 历
毕业时间
年 月 日
学 制
健康状况
专业学习经历
2．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
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单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期 年 月 日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予注册□ 护士执业证书编号：
不准予注册□ 不准予注册理由：
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
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