广东省教师资格申请人员体格检查表
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附件3：广东省教师资格申请人员体格检查表
（2013年修订）
? 惠州市 仲恺高新区 申请资格种类
姓 名
?
性别
?
年龄
?
民族
?
贴
相
片
处
籍 贯
?
身份证号码
?
工作单位
?
职 业
?
通讯地址
?
联系电话
?
既往病史
（项目见说明）
?
?
? 本人签名：
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见:
?
?
?
?
?
签名:
左
左
左
辨色力
?
眼病
?
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
?
鼻及鼻窦
?
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梅毒螺旋体
妇科
检查
滴虫
念球菌
胸部透视
医师签名:
体检结论
主检医生签名:
年 月 日
体检医院
意 见?
体检医院 盖章
年 月 日
说明：此表务必双面打印，申请资格种类选填下列之一：幼儿园、小学、初级中学等。既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
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