规培（专培）--医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表（注册样表
以下为《规培（专培）--医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表（注册样表》的无排版文字预览，完整内容请下载
医师执业注册申请审核表
(适用于医师首次注册、省内变更主要执业机构、跨省增加执业机构)
医 师 姓 名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填 表 时 间： 年 月 日
**_*监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.注销重新注册的、因变更主要执业地点申请注册的，执业范围应与原执业范围保持一致。
表1．申请人情况
姓 名
性 别
民 族
出生日期
专业技术职务任职资格
身份证号
手机号码
毕业学校及
所学系、专业
学 历
家庭地址及邮编
健康状况
两年内医师
定期考核结果
业务 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
印 章 （医院公章）
年 月 日
与执业机构（签订的聘用（劳动）合同复印件
拟执业所在卫生计生行政部门意见
执业级别：
意 见：
执业类别：
执业范围： 负责人：
执业地点：
印 章 年 月 日
备注
[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]
以上为《规培（专培）--医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表（注册样表》的无排版文字预览，完整内容请下载
规培（专培）--医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表（注册样表由用户“sand1223”分享发布，转载请注明出处