3-孕产妇死亡调查报告附卷
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孕产妇死亡调查报告附卷
姓名 住址 省（区、市） 区县
调查对象：死亡者家属或知情者
1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）
a是否合并内外科疾病（①是 ②否）如是，注明疾病 。
b是否伴发病理产科（①是 ②否）如是，注明疾病 。
c是否为高危妊娠（①是 ②否）
2．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：a是 b否
该孕产妇是否配合医生治疗：a是 b否
治疗效果：a好转 b减轻 c无变化 d加重
3．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：
a是(注明疾病 ) b否
医生是否建议及早终止妊娠：a是 b否
如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：(单项选择)
a非常想要小孩，宁愿冒风险
b医生言过其实，不相信
c已经太晚了
d其他(注明 )
4．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗?
a有 b无(如有，注明疾病 )
5．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗?(可多项选择)
a 是(①村医 ②乡卫生院医生 ③县级医院医生 ④省级医院医生) b否
6．医生是否劝其住院或转院治疗：
a 是(家人是否同意：①是 ②否) b否
7．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么?(单项选择)
a害怕离开家
b没有用处，她快死了
c担心费用，付不起
d担心医疗服务，不知道是否有帮助
e因计划外生育，不敢去医院
f路途远，无交通工具
g没想到病情那么严重，未引起重视
h听信所谓有经验人的“指教”
i其他 (请注明)
8．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有 天 小时
9．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有 天 小时
10．为什么在家里分娩?(单项选择)
a无钱去医院(或想省钱)
b这里都是在家里分娩，自己人处理
c到最近乡卫生院太远
d缺少交通工具
e因计划外生育，不敢去医院
f分娩太快，来不及去医院
11．在家里分娩，请谁接生的?(单项选择)
a医院医生(①乡 ②县 ③市 ④省)
b村接生员
c其他曾接过生的人
d家人
e自己
12．该村接生员已接生 年；取得接生许可证 年
13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院?
a是 b否
转诊或入院经过
14．该孕产妇在诊治过程中是否转过院：a是 b否 如是，共转过 次
15．从家到转诊医院或就诊医院路程 公里；找交通工具用 小时 分钟找到?用什么交通工具：
a汽车 b拖拉机 c摩托车 d自行车 e牛拉车 f担架 g其他
从家到转诊或就诊医院路途花 小时 分钟
16．为什么转院?
a原就诊医院(①乡级 ②县级)无产科医生
b虽有产科医生，但病情太重，处理不下来
c原就诊医院(①乡级 ②县级)无血源，在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源
d该孕产妇需(①剖宫产 ②子宫切除 ③宫外孕 ④外科)手术治疗，原就诊医院(①乡级②县级)不具备手术设施及技术
e原就诊医院(①乡级 ②县级)缺少必需的药品及器械
17．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：a是 b否
在第一就诊医院停留 小时 分钟，转院途中用 小时 分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留 小时 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 查情况进行简要总结。
6．就诊延误：该孕产妇或家属做出请医生或到医院就诊的决定太晚或根本没有就医愿望而使病情延误，失去治疗时机。
7．交通延误：该孕产妇或家属做出了请医生或到医院就诊的决定，如及时治疗，应该有机会治愈。但因路途遥远或无交通工具或因寻找交通工具而使病情加重，失去治疗时机。
8．医疗处理的延误：各级医疗部门按当地医疗保健设施、技术水平及该孕产妇当时病情状况可以避免该例死亡的发生，但因某一环节处理不当或失误造成了死亡。在判断哪级医疗处理延误时，应找出最致命延误的那一级，如涉及多级，可多选。
9．不可避免的死亡：当前本地区(省级)医疗保健技术水平尚不能避免的死亡。
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