新生家访记录表（教师带着这张表去家访）
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幼儿园新生家访记录表
家访教师： 家访日期：
一、幼儿家庭基本情况
宝宝姓名：
昵称：
英文名：
性别：
出生日期：
是否接受过早教：
早教名称：
民族：
籍贯：
户口所在地：
家庭住址：
家庭电话：
监护人
姓名
年龄
职业
工作单位
联系电话
父亲
母亲
主要看护人：
年龄：
与幼儿的关系：
家庭情况: (? 一家三口 □? 一家四口（二孩） □? 一家五口（祖辈）□ 其他__________
幼儿出生时的情况：顺产（ ） 难产（ ） 剖腹产（ ） 早产（ ）
幼儿是否上过早教？（ ）
幼儿体质如何？ 良好（ ） 一般（ ） 较弱（ ）目前在家生病的频率：
有无家族传染病史？ 无（ ） 有（ ）病史：
有无过敏史？ 无（ ） 有（ ）过敏源：
有无需要幼儿园特殊照顾的地方？ 无（ ） 有（ ）详述：
教养方式:□ 民主型 ( 忽视型 □ 溺爱型 □专制型
父母关系:□ 非常美满 □ 普通 □ 不和谐 □ 没有住在一起
0-3岁抚养模式:□ 父母抚养 □ 祖辈抚养 □ 其他_________
二、幼儿生活习惯情况
进食习惯：□能自己进食 □需成人喂??
进食速度： □快 □慢
使用餐具：□勺子 ?□筷子
挑食情况：□有 □没有??
?□其他
自己穿衣： □会 □不会
自己脱衣： □会 □不会
自己穿鞋： □会 □不会
自己脱鞋： □会 □不会
饮食习惯：（时间、食量及类型）
大小便：□有便意的时候能主动告诉成人?
□定时排便??□不定时??□经常便秘
?□其他_____________
每晚睡觉是否规律？□是。早上（ ）时起床，晚上（ ）时睡觉。 □否
是否有午睡习惯？ 是（ ）否（ ）睡眠时间：（ 个小时）（ 时— 时）
入睡速度：□快 □慢 是否会尿床：□会 □不会
幼儿入睡习惯： 独立入睡（ ） 大人哄睡（ ） 大人陪睡（ ）
入睡之前是否需要喝奶？ 是（ ） 否（ ）
是否需要特安.定慰物？是（ ） 否（ ）
健康状况饮食习惯：
是否经常患病 □
适应季节、环境的能力如何 □
心理健康方面：是否经常保持情绪愉快 □ 是否任性 □
是否自己吃饭 □
是否偏食 □
有无过敏史 □ 若有，过敏原是_______
有无癫痫史 □
曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“?”）
□水痘 □皮肤病 □肝炎 R肺炎 □哮喘 □胃病 □肾病 □骨折 □风疹 □腮腺炎 □白喉 □癫痫 □高温惊厥 □贫血 □其他（请写明疾病名称）____ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 父母与孩子的交流情况：经常（ ） 偶尔（ ） 从不（ ）
与孩子交流的方式：□经常有一些亲子活动 □给孩子讲故事 □与孩子聊天
□ 经常有一些亲子活动 □ 一起看电视玩手机 □ 父母缺乏陪伴 其他：
对家人的态度：□ 怕 □ 尊敬 □ 亲热 □ 蛮横
在教育孩子时，父母之间以及两代人之间的态度属于：基本一致（ ）、偶尔一致（ ）、不一致（ ）
父母如何管教孩子，不一致时怎么办：
您在家着重从哪些方面培养教育孩子？
请家长认真核实教师填写的以上内容，确认签字：
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