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***师生开学前15天每日健康信息反馈表

姓名： 李某某 性别： 男 年龄： 4岁 班级或部门:萌萌班 联系电话：***

项目

日期

1

2

3

4

5

6

7



年 月 日

现在您是否有以下症状：

①发热（≥37.3℃）

②咳嗽

③嗓子痛（喉咙痛）

④肌肉痛和关节痛

⑤鼻塞

⑥头痛

⑦流鼻涕

⑧呼吸困难

⑨乏力

⑩无上述症状

过去14天内是否出川

过去14天内是否往返湖北（XX）

过去14天内是否接触过湖北（XX）人员

；接触后离开时间

过去14天内是否接触过疑似或确诊病例

处置情况：

①居家隔离

②医学隔离

③住院治疗

④身体健康、

未隔离

签字：

（学生由家长签字，教职工由本人签字）







出川地点

前往时间

往返地点

前往

时间



 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 20.02.17

















2020.02.18

















2020.02.19

















2020.02.20

















2020.02.21

















2020.2.22

















2020.2.23

















填表说明：1．全校教职员工和学生（含教师、学生，后勤人员，食堂从业人员、保安、清洁工等）全部登记，每人一表，请认真阅读填报项目，每天务必如实填报；

2．《健康信息反馈表》连续登记时间不得少于14天，否则视为无效;

3. 全校教职员工、和学生健康状况符合疫情管理要求方可返校。

4．如果涉及延期，请大家自行继续填报健康信息反馈表。

5.我承诺上述信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由我本人承担。

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