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***离穗申请表

姓名





学号







年级专业班级





宿舍







本人联系方式





家长联系方式







申请离穗原因

（请具体说明）







拟离校时间





交通工具







路线



内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 计算机系、信工系找严老师（院楼216）





个人承诺



本人已将离穗外出行程告知家长，并已征得家长同意。

签名：

年 月 日





辅导员

意见



签名：

年 月 日





副书记

意见



签名：

年 月 日





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