2.民办教育机构设立申请表（空表）
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编号：
民办教育机构设立
申 请 表
学校名称：
所在省市区：
申 办 者：
申办日期：
XX省XX市教育局 制
填 表 说 明
一.申办者应认真阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》、《营利性民办学校监督管理实施细则》、《**_*实施细则》，并参照此填表说明逐项用中文填写申请表所列栏目，填写可采用正楷书写或打印方式。
二.申办者除提交申请表要求的附件外，可追加提供申请者认为有必要的其他书面补充材料。申请表中如有不适用的栏目，请在该栏目处填写“不适用”或“无”，并添加更优化的表格。如该栏目的空间不够，可另附纸填写。
三、部分申请表可选择使用。如：举办者基本情况表（个人）与举办者基本情况表（单位）；授权委托书（单位委托）与授权委托书（个人委托）。
四、学校拟聘教师（员工）基本情况表须后附，教师需提供身份证、学历证、教师资格证附后；其他员工（如会计、医生、保育员、保安、厨师）需提供身份证、学历证、从业资格证。
五、填写好的申请表应是内容齐全、字迹清晰、印鉴齐全；后附的复印件清晰、加盖单位公章（非单位不用），并提供原件进行核对；证照类材料在电子证照库可感知的不用提交，由受理人员在电子证照库中直接打印盖核对章,签字，若感知不到需提供复印件，加盖单位公章（非单位不用），并提供原件进行核对；重复材料只需提交一次。
六、打印好的表格应该齐全，布局合理。建议用U盘备一份电子档申请表，方便修改打印。
七、申请单位和个人对所提供材料的真实性负法律责任。
1.办 学 基 本 概 况
机构名称
机构类型
办学内容
办学用
地
和
校
舍
办学地址
占地面积
建筑面积
产权归属
产权证号
使用关系、期限
年 月 日至 年 月 日止
是否通过建筑主管部门和消防主管部门审验
户外活动场地
教室间数
办公室
多功能室
其他用房
图书室
拟办学总体规模
拟办学招生对象
修业年限
有否营利
是否首次举办
拟办学经费
实际验资经费
常年办学经费来源
备注
备注：名称预先核准通知书（营利性需要）附后。
1.1办学用地和校舍使用证明
（产权证、租赁合同、建筑主管部门和消防主管部门审验合格证明）
后附材料包括：
产权证（无证的国有或集体房产由政府及其派出机构出具“住所（经营场所）使用证明”，需清晰说明房屋所有权属（无纠纷）且符合办学类型）；
租赁合同（使用关系证明，自有房产不用提交）；
建筑主管部门和消防主管部门审验合格证明（包括：XX省房屋建筑工程竣工验收报告与建筑工程消防竣工验收意见书（总体+单体））；
办学场所平面图；
5.改变建筑用途的多提交改变建筑用途审核合格证明。
1.2场所使用证明
：
场所地址： 。同意作为 使用。面积为 ，其房屋产权属于 所有，
现租给 使用，该场所属于 ，产权清晰无纠纷。该场所为非住宅、非违法建筑，符合条件。
（备注：本证明仅作为办证登记使用）
乡镇（街道）（盖章）
年 月 日
2.办学申请书
（内容应包括举办者、培养目标、办学规模、办学层次、办学形式、办学条件、内部管理体制、经费筹措与管理使用等，申请人是个人应签字、手印，申请人是单位的应有法定代表人签字、单位公章。需到属地中心学校申请，中心学校负责人签字及盖章。）
3.举办者基本情况表（个人）
举办者
姓名
性别
出生年月
(二寸近照)
民 族
国籍
中国
政治面貌
文化程度
联系电话
目前工作单位
通讯地址
个人承诺书
本人热爱教育事业，遵守宪法和法律法规，严守社会公德，无不良品行，具有政治权利和完全民事行为能力，信用状况良好，无违法犯罪记录，提交的申请材料真实、准确。如与事实不符，愿意承担相应行政处罚和法律责任。
承诺人： 年 月 日
身份证复印件
此处张贴或后附
备注：多个举办者可填多张，另附《联合办学协议》
3.举办者基本情况表（单位）
举办者名称
单位地址
统一社会代码
单位电话号码
单位法人姓名
单位法人身份证号码
单位法人电话号码
承
诺
书
本单位信用状况良好，未被列入社会组织异常名录或严重违法失信名单，无不良记录，法定代表人具有中华人民共和国国籍，在中国境内定居，品行良好，具有政治权利和完全民事行为能力。经本单位董事会成员一致同意申请成立XXXXXX,提交的申请材料真实、准确。如与事实不符，愿意承担相应行政处罚和法律责任。
承诺人： （法定代表人签字、公章） 年 月 日
备注
备注：登记证或营业执照、法人身份证、董事会纪要附后。
4.学校拟任法定代表人履历表
姓 名
性别
出生年月
(二寸近照)
民 族
国籍
政治面貌
文化程度
职务职称
籍 贯
省 市
身份证号 码
目前工作单位
其它社会兼职情况
通讯地址
邮政编码
联系电话
办公室: 手机:
个人简历(不够另附纸)
备注：法人身份证及学历证附后
5.拟聘学校校长履历表
姓 名
性别
出生年月
(二寸近照)
民 族
国籍
政治面貌
文化程度
联系电话
目前工作单 位
其它社会
兼职情况
通讯地址
个人简历(不够另附纸)
个人承诺
本人系中华人民共和国国籍，在中国境内定居；具有政治权利和完全民事行为能力，信用状况良好，身体健康，无刑事犯罪记录、无违法违规办学记录；具有大学专科及以上学历，5年以上相关教育管理经验，熟悉相关法律法规及教育教学规律。如与事实不符，愿意承担相应行政处罚和法律责任。
承诺人：（签名） 年 月 日
备注：身份证、学历证、教师资格证附后。
6.学校决策机构组成情况
学校决策机构 □ 理事会 □ 董事会
姓 名
性别
出生年月
国藉
文 化 程 度
何时何地何校毕业
现工作单位某某职务
在董（理）事会中担任职务
备注：1.决策机构成员由举办者或其代表、校长（行政负责人）、党组织负责人和教职工代表等组成。组成人数应为不少于5人的单数，其中三分之一以上的理事或董事应当具有五年以上教育教学经验。决策机构负责人应品行良好，具有政治权利和完全民事行为能力。2.决策机构成员身份证附后。
7.学校拟任领导班子及管理人员情况
姓 名
性别
出生年月
文 化 程 度
何时何地何校毕业
原工作单位某某
职务职称或离退休
现学校职务
8.学校拟聘教师（员工）基本情况
姓 名
性别
出生年月
何时何某某
专业毕业
原工作单位
任教学科
职务
职称
专职或兼职
备注：1.教师需提供身份证、学历证、教师资格证附后；2.其他员工提供身份证、学历证、从业资格证。
9.学校党组负责人、党组成员名单
姓 名
性别
出生年月
身份证号码
现工作单位
党支部分工
备注：民办机构应坚持和加强党的领导。凡有三名以上正式党员的机构，应按照党章规定建立党组织；党员人数不足三名的，应明确联合组建、挂靠组建的工作思路、方案和开展活动的计划。
10.学 费 收 支 计 划
班 级
（专业）
学生数
（人）
每生学期收费标准（元）
每学期学费收入（元）
开支项目 金额
合 计
生均培养
成本测算
其它经费筹措说明
11.专 业 开 设 计 划
（申办职业教育或培训机构者填）
计
划
开
办
专
业
名 称
学习期限
计划招生数
上课形式
12.课 程 设 置 计 划
（申办职业教育或培训机构者填）
班级（专业）
开设课程及教材
授课总时数
每周授课时数
备 注
13.学校监督机构组成情况
学校监督机构
姓 名
性别
出生年月
国藉
文 化 程 度
何时何地何校毕业
现工作单位某某职务
在监督机构中担任职务
备注：决策机构和执行机构成员不得兼任或担任监事。监事身份证后附。
14.现有办学机构基本概况
机构名称
机构类型
办学内容
办学地址
举办者名称
法定代表人姓名
民办机构办学许可证号
统一社会信用代码
备注：1.民办机构举办者再申请举办营利性民办学校，需提交本表；2.现有民办学校办学许可证、登记证或营业执照、校舍产权证明材料附后；3.如有办多家，可多次提交。
15.校园建设及发展规划 （可多页）
16.学校安全条件、机构、制度材料（可多页）
17.授权委托书（单位委托）
：
委托单位： 联系电话
受托人：姓名 性别 年龄
身份证号 联系电话
兹委托受托人 作为我单位代理人，全权代表我单位向贵局申请办理 等相关事宜。
受托人在其权限范围内签署的一切有关文件，我单位均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
委托期限：
自 年 月 日起至 年 月 日。
委托单位（盖章）： 受托人（签名手印）：
年 月 日 年 月 日
备注：被委托人身份证附后。
授权委托书（个人委托）
委托人： 性别：
身份证号：
电话号码：
受托人： 性别：
身份证号：
电话号码：
由于本人工作繁忙，不能亲自办理
事项的相关手续，特委托 作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：
自 年 月 日起至 年 月 日。
委托人：（签名手印） 受委托人：（签名手印） 年 月 日 年 月 日
备注：委托人与被委托人身份证附后。
18.联合办学协议书 （多个举办者联合办学需提交）
甲方：(身份证)
乙方：(身份证)
甲、乙双方（三方及三方以上）本着对教育共同的思想与理念，希望共同创办一所 学校/幼儿园/培训中心，依据《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》中有关联合举办民办学校的法律、法规，现就各方出资举办 学校/幼儿园/培训中心的办学宗旨、培养目标以及各方的出资数额、方式、权利、义务等，经充分协商，一致达成以下协议，供各方出资人即举办者共同遵守和履行：
一、联合举办 学校/幼儿园/培训中心的办学宗旨：
二、学校/幼儿园/培训中心名称：XX 学校/幼儿园/培训中心
三、办学地点：租赁 办学，租期暂定 年。每年租金 元,由学校/幼儿园/培训中心办学经费中支出。
四、投资总额、份额比例及权利义务
1、学校/幼儿园/培训中心的启动办学资金即注册资金 万元，其中甲方占 %份额，即出资 万元；乙方占 %份额，即出资 万元。甲乙双方（三方及三方以上）出资均按以上份额比例，并将以上出资额存入指定的帐户。
2、各方按照本合同第四条第1项规定履行出资义务后，即成为学校/幼儿园/培训中心的举办者。双方（三方及三方以上）在学校/幼儿园/培训中心正式设立后或变更后均按以上出资比例承担后期增资义务以及法律上的权利和义务。
3、举办者享有下列权利：（仅供参考）
（一）依照其所持有的出资份额有权取得合理回报；（请核对本单位章程中第七条的情况后进行填写）
（二）参加或者推选代表参加董/理事会并享有表决权；
（三）对学校/幼儿园/培训中心的经营行为进行监督，提出建议或者质询；
（四）依照法律、法规及本协议的规定变更所持有的出资比例或优先受让其他举办者的出资比例；
（五）依照法律、章程的规定获得有关信息；
（六）学校终止或者变更清算时，按其所持有的出资份额参加学校/幼儿园/培训中心剩余财产的分配；
（七）法律、法规及章程所赋予的其他权利。
4、举办者承担下列义务：（仅供参考）
（一）遵守联合办学协议书及学校/幼儿园/培训中心章程；
（二）除法律、法规规定的情形外，未经举办者另一方和教育主管部门同意不得变更；
（三）法律、行政法规及学校/幼儿园/培训中心章程规定应当承担的经营风险和其他义务。
五、办学规模
1、学校/幼儿园/培训中心办学规模根据设置标准和校园校舍的总体容量进行10年 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 论后决定。若需终止办学，对终止涉及的一切程序均按法律规定和学校/幼儿园/培训中心章程执行。
九、联合办学对合理回报的约定
双方（三方及三方以上）均同意要求取得合理回报，并遵守法律对合理回报取得的有关规定，以每次会计年度进行的预决算为依据。（请核对本单位章程中第七条的情况后进行填写）
十、本协议经双方（三方及三方以上）签字生效，一式 份，双方（三方及三方以上）各执一份，一份上报教育主管审批机关，一份交法人登记机关。本协议未尽事宜以学校/幼儿园/培训中心章程为准，同时根据学校/幼儿园/培训中心发展过程需续签补充协议的，与本协议具有同等法律效力。
甲 方（签字、手印）： 乙 方（签字、手印）：
?
签订时间： 签订时间：
备注：请根据自身的实际情况修改填写以上协议书；
甲乙双方（三方及三方以上）需本人签字手印；
申请的单位和个人对所提供材料的真实性负法律责任。
以上提供材料仅供参考！
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