老年人健康评估单
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老年人健康评估单
受种者姓名： 性别： 年龄：
身份证号： 家庭住址：
联系电话1： 联系电话2：
查体：T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg
老年人健康体检 ( 其他：
慢性病（勾选）：高血压 糖尿病 慢阻肺 脑梗塞 其他
健康情况
备注
受种者近几 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗？
是 否
近3个月有无接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？
是 否
近1个月内有无接种过减毒活疫苗？
是 否
有无其他异常情况或接种禁忌？
是 否
医学建议：1、可以接种 □ 2、缓种 □ 3、不宜接种 □
接种者承诺如实提供上述健康状况和是否有接种禁忌等情况，
□ 同意自愿接种新型冠状病毒疫苗。
医疗卫生人员： 接种者确认签字（手印）：
随访记录：1、 2、 3、
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