清新三角格子风工作报告季度总结年终汇报通用PPT模板
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护理文书书写制度神经内科：胡某某目录
Contents近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计收据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是：护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容质疑的举证责任。现状《医疗事故处理条例》『10』明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。护理文书书写的重要性
直接反应医护人员的医疗质量、服务水平
医疗费用药品报销的凭证。
关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败
为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。要求入病历的护理文书体温单
医嘱单
入院护理评估单
护理记录单
手术护理记录单
风险评估单
健康教育实施、评价记录单护理文书书写的基本要求
（1）书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。
（2）蓝黑墨水书写
（3）书写应当使用中文和医学术语
（4） 明确权限和职责，谁观察记录，谁执行医嘱，由谁签字，签字者对记录负责。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名
（5）书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改，并注明时间与修改者姓名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 ，每页修改不得超过3处或20个字。?
（6）危重患者，I级II级护理患者，入院第一天书写护士长查房，第二天书写护士长查房，入院第一天书写高责查房。
（7）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内据实补记。护理文书书写的基本要求
1，有阳性体征的患者须追踪记录
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2，死亡护理记录T填写实际测得的数据或没测量者用“-”描述，SPO2、BP填写“测不到”，不可用“-”描述。无自主呼吸的时间点需写护理记录”无自主呼吸“ ”完全呼吸机控制呼吸“。宣告死亡对应时间点写”医生宣告临床死亡“，同时，呼吸次数写”0“（即最后一次呼吸 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 p>感谢您的观看Thank you for your download to watch[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。
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