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医患纠纷案例解析与防范要点案例分析

　　案例、病历记录与事实不符引发的纠纷

　刘某，女，60岁，2002年7月5日凌晨5时左右，被人用刀刺伤胸部及背部，急送某医院就诊。据病历记录(5：30am)伤者出血较多，有休克表现，意识不清。查体血压测不清，神志不清，呼之不应，呼吸不稳，双瞳等大等圆，无对光反射，口唇及面色苍白；右胸6-7肋及右后背部胸11肋处各有一刺创口，深达胸腹部；腹软，下腹部略膨胀；心率130次／分，心音低钝，四肢末梢温度较低。初步诊断：胸腹联合伤、失血性休克。给予查血常规及血型、交叉配血、心电监护、吸氧等处理，并请外科会诊，于5：40am建立静脉通道两条。但因伤势严重，当日7：25am经抢救无效死亡。***尸检，结论为：刘某系被他人用锐器刺伤肝脏、右肾、右肾静脉大失血死亡。但因医方的病历书写与实际情况有所出入，家属遂对医方的救治处理产生疑问，由此引发医疗纠纷。

　　解析：

　　经法医鉴定，刘某死于外伤造成的大出血，死因明确。医院在抢救过程中并无不当之处，应与刘某死亡无关。但首次鉴定后，家属认为送检材料虚假，继而要求补充或重新鉴定，其申请书称，医方提供的病历资料存在以下失实之处：

　　(1)就诊时间应当是2002年7月5日5：10am，病历错误地记载为5：30am，从伤者受伤到就诊的时间是10分钟左右，而不是病历所述的半小时。

　　(2)伤者就诊时呼之能应，手脚能动，但病历却记载为呼之不应，瞳孔等大等圆，无对光反射，而且整个救治过程没有使用手电筒，如何检查瞳孔的对光反射。

　　(3)整个救治过程中，有人证明只在伤者的左手建立了一条静脉通道进行输液，尸检报告也已经证实，然而，5：40am的病历却记载建立了两条静脉通道，等等。

　　总的来说，由于病历书写太晚(伤者死亡6小时以后)，存在医方单方面编造以及关键情节与事实不符的情况，引起家属的怀疑，从而引发医疗纠纷。

　　防范要点：

　　1.抢救急危患者时，病历应在抢救结束后6小时以内据实补记，并加以注明。

　　2.对于危重病例，医务人员更应客观、真实、准确、及时、完整地书写病历。

　　3.切忌涂改、伪造、晚匿、销毁或者抢夺病历。

　　4.病历的失实或者修改不但不会使病历更加完整，达到隐藏缺陷的目的，反而会使病历出现更多的纰漏，更易引发医疗纠纷。

　　5.在医疗纠纷诉讼中，假病历也往往会使医疗机构处于被动地位，甚至败诉，承担原本无需承担的责任。

　　案例：病历未详细记录引发的医患纠纷

　　XX的一家医院将一患者诊断为双乳“乳腺增生”，并行了包块切除手术。术后1个月，患者因感觉手术部位仍有包块而再次到该院就诊，并接受了穿刺检查，医院给出的结论是“未见异常细胞成分”。患者不放心，到同济医院就诊，诊断为“乳腺癌”，患者一气之下将手术医院告上法庭。主刀医生在法庭调查中辩解，称当时手术一完成，他将切除的包块交给了患者，并开出检查通知单，嘱咐其去做病理切片。但患方某某，当时医生只让她把包块交给家属看一下，并未要求她去做病理切片检查。法庭要求医院根据“举证责任倒置”的规则承担举证责任，但院方提供的病历中并没有记载要求患者做病理切片的相关内容，医院在举证期限内也未能提供其它证据材料。因此，法院认定医生在诊疗过程中存在未做病理切片检查的过失，且此过失导致误诊，扩大了患者损害后果的可能，判决院方败诉。

　　解析

　　这个案例告诉医务人员，在诊疗活动中不能重治疗轻病历，不能光做不记或光说不记，不能因工作忙而忽视病历的记载与书写，因为一旦出现医疗纠纷，法官不仅仅要听你怎么说，更重要 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 一定赔偿责任

【案情简介】卞某系2岁儿童，因其父母认为其可能误食硝苯地平药片故送至医院，后医务 人员对卞某进行洗胃，在洗胃过程中卞某出现心跳呼吸停止经抢救无效后死亡。经*_** 鉴定，院方存在以下过错：未做血压、心电图等常规检查；对患儿的病情未能引起足够重视，医 患沟通不到位，未出具病危通知书；洗胃时未行心电监护；未实施开通静脉通道，以便加快毒物 排泄；医方在患儿洗胃后离开现场直至病情危急才返回等过错。

【法官说法】作为医院的医疗人员应加强医疗责任心及风险防范意识，规范医疗行为，避免 医疗纠纷的发生。虽然死者未进行尸检，具体死亡原因并不清楚，但医院应就其诊疗过错承担次 要赔偿责任。

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