高等学校学生及其家庭情况调查表
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附表： 班级代码：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
毕 业
学 校
家 庭
人口数
家 庭
类 型
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户
□其他
家庭通讯地址
邮 政
编 码
联系电话
家庭主要成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
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学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日
学***民政部门确认签章
经办人签字： 单位名称：
（加盖公章）
联系电话：
年 月 日
注：1、本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。2、申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。
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