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中国抑郁障碍防治指南(二)

发表者：常余某某?3804人已读

4.2抑郁障碍的诊断标准与分类中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)有关抑郁障碍的诊断标准如下：32抑郁发作抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木某某。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。[症状标准]以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。[严重标准]社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。[病程标准](1)符某某症状标准和严重标准至少已持续2周。(2)可存在某些分裂性，但不符某某分裂症的诊断。若同时符某某分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。[排除标准]排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。32.1轻性抑郁症除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符某某32抑郁发作的全部标准。32.2无精神病性症状的抑郁症除了在32抑郁发作的症状标准中，增加“无幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符某某该标准。32.3有精神病性症状的抑郁症除了在32抑郁发作的症状标准中，增加了“有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符某某该标准。32.4复发性抑郁症[诊断标准](1)目前发作符某某某一型抑郁标准中，并在间隔至少2个月前，有过另一次发作符某某某一型抑郁标准。；(2)以前从未有符某某任何一型躁狂、双相情感障碍，或环性情感障碍标准；(3)排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁发作。32.4l复发性抑郁症。目前为轻抑郁符某某32.4复发性抑郁的诊断标准，目前发作符某某32.1轻抑郁标准。32.42复发性抑郁症，目前为无精神病性症状的抑郁符某某32.4复发性抑郁的诊断标准，目前发作符某某32 2无精神病性症状的抑郁标准。32.43复发性抑郁症，目前为有精神病性症状的抑郁符某某32.4复发性抑郁的诊断标准，目前发作符某某32.2有精神病性症状的抑郁标准。32.9其他或待分类的抑郁症。33持续性心境障碍33.1环性心境障碍[症状标准]反复出现心境高涨或低落，但不符某某躁狂或抑郁发作症状标准。[严重标准]社会功能受损较轻。[病程标准]符某某症状标准和严重程度标准至少2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期。[排除标准](1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状：(2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符某某相应标准即诊断为其他类型情感障碍。33.2恶劣心境[症状标准]持续存在心境低落，但不符某某任何一型抑郁的症状标准。[严重标准]社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。[病程标准]符某某症状标准和严重程度标准至少已2年，但这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。[排除标准](1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；(2)排除各型抑郁，一旦符某某相应的其他类型情感障碍标准，则应作为相应的其他类型情感障碍。附：国际疾病分类第10版(ICD-10精神与行为障碍分类.WHO，1992)。抑郁障碍分类及诊断标准F32抑郁发作三种不同形式的抑郁发作(轻度、中度、重度)。各种形式的典型发作中，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失，导致劳累增加和活动减少的精力降低。也很常见的症状还有稍作事情即觉明显的倦怠。其他常见症状是：(a)集中注意和注意的能力降低；(b)自我评价和自信降低；(c)自罪观念和无价值感(即使在轻度发作中也有)；(d)认为前途暗淡悲观；(e)自伤或自杀的观念或行为；(f)睡眠障碍；(g)食欲下降。F32.0轻度抑郁发作具有典型的抑郁症状，所有症状都达到不应达到重度。整个发作持续至少2周。轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但患者的社会功能大概不会不起作用。F32.1中度抑郁发作整个发作至少持续2周。通常，中度抑郁患者继续进行工作、社交或家务活动有相当困难。F32.2重度抑郁发作。不伴有精神病性症状重度抑郁发作的患者常表现出明显的痛苦或激越。如以激越或迟滞这类主要症状为突出特征时，上述表现可不明显。自尊丧失、无用感、自罪感可以很突出。在极严重的病例，自杀是显而易见的危险。重度抑郁发作中几乎总是存在躯体症状。抑郁发作一般持续2周，但在症状极为严重或起病非常急骤时，依据不足的病程做出这一诊断也是合理的。F32.3重度抑郁发作。伴精神病性症状符某某重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木某某。妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认对灾难降临负有责任。听幻觉常为诋毁或指责性的声音；嗅幻觉多为污物腐肉的气味。严重的精神运动迟滞可发展为木某某。若有必要，妄想或幻觉可进一步标明为与心境协调或与心境不协调。F33复发性抑郁症反复出现抑郁发作中所标明的抑郁发作历史，不存在符某某躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立发作。抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时间、发作频率等均无固定规律。发作间期一般缓解完全。F34持续性心境障碍表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少(即或有的话)严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁。它们一次持续数年，有时甚至占据个体一生中的大部分时间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺。但在某些情况下，反复和单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁障碍可叠加在持续的心境障碍之上。F34.0环性心境障碍见双相障碍部分。F34.1恶劣心境基本特征为相当长时间存在的低落心境，无论从严重程度还是一次发作的持续时间，目前均不符某某轻度或中度复发性抑郁障碍的标准，但过去(尤其是开始发病时)可以曾符某某轻度抑郁发作的标准。通常始于成年早期，持续数年，有时终生。若在晚年发病，通常为一次独立抑郁发作的后果，与居丧或其他明显的应激有关。F38其他心境障碍F39未特定的心境障碍4.3临床量表的应用4.3.1概述评定抑郁障碍的临床评定量表较多，但从其性质上看，大多可分为自评量表与他评量表两类。其中属于前者的有Zung抑郁自评量表(SDS)，属于后者的有汉密尔顿抑郁量表(HAMD)。而从功能上看，抑郁症的评定量表又可分为症状评定量表和诊断量表。前者只能用于评估某些抑郁症状是否存在及其严重程度，多用于疗效评定，病情观察及精神药理学研究，不具有诊断功能，不能作为诊断依据(如贝克抑郁自评量表BDI，汉密尔顿抑郁量表HAMI))。后者是伴随诊断标准编制的，为诊断标准服务的量表，使依据诊断标准而进行的诊断过程及资料收集标准化。属于诊断量表的工具主要有：①世界卫生组织(WHO)编制的《复合性国际诊断交谈检查(CIDI)》(1990)，其依据的诊断标准为ICD一10系统；②DSM一Ⅳ轴I障碍用临床定式检查(研究版，SCID-I)(Flrsl.et al，1996，目前已有中文版)，主要与DSM-Ⅳ配套使用；③《健康问题和疾病定量测试法》(RTHD)，这是由我国自主知识产权的诊断评估工具，可与CCMD-3、DSM-Ⅳ、ICD-l0等配套使用。此评估系统分为3个平台，大众导医台、临床平台和科研平台。4.3.2抑郁自评量表(SDS)由Zung(1968)编制的抑郁自评量表(SDS)，是使用最广泛的抑郁症测量工具之一，特别是在精神科和医学界。它的使用和计分简便易行，20条题目都按症状本身出现的程度分为4级。患者可根据自己的感觉分别做出没有、很少时间有、大部分时间有或全部时间都有的反应。这个量表题目是平衡的，一半题目表现消极症状，另一半题目反映积极症状，很容易评分。也可以作为临床检查目录使用。SDS使用简便，在住院患者中测量的效度肯定，但进一步使用需要有更多的信度数据，特别是再测信度数据。由于还未证明SDS对少数有严重抑郁背景的患者的测量效度，所以如用于非住院患者或非精神科领域要十分慎重。且推荐的计分标准不能代替精神科诊断。4.3.3汉密尔顿抑郁量表(HAMD)HAMD是目前使用最为广泛的抑郁量表。HAMD属于他评量表，其原始量表包括21条题目，只按前17条题目计算总分。目前有17项、21项及24项三种版本。HAMD的大部分项目采用5级评分(从0到4)，少数项目采用0～2分的3级评分法。像HAMD这样的观察量表较自评量表有某些优点，最突出的是能够测量像迟滞这样的症状。另一个明显的优点是文盲和症状严重的患者也可以用此量表评定。HAMD具有很好的信度和效度，它能较敏感地反映抑郁症状的变化，并被认为是治疗学研究的最佳评定工具之一，其总分能较好地反映抑郁症的严重程度，病情越轻总分越低。使用不同项目量表的严重程度标准不同。如针对17项HAMD而言，其严重程度的划界是：24分以上为严重抑郁，17分为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状。此量表可用于抑郁症、恶劣心境、抑郁障碍等疾病的抑郁症状测量。4.3.4 Montgomery-Asberg抑郁量表(MADS)此量表为。Montgomery和Asberg(1979)发展而成，共l0个项目，取0～6的7级记分法。主要用于评定抗抑郁治疗的疗效，许多精神药理学研究均采用这一量表。这一量表应由有经验的专科工作者任某某定员。除其中第一项为观察项某某，其余均为自我报告评定。抑郁症的评定量表是临床诊断与评估过程中有用的工具，使用各种量表要适当掌握各量表的优缺点，取长补短。以上介绍的几种量表中，HAMD最为流行，其他几个量表各有侧重点。应该注意，在使用这些量表时，必须结合病史、精神检查，并与诊断标准和定式检查相配合，才能发挥其应有的作用。5抑郁障碍的治疗5.1抑郁障碍的治疗目标(1)提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功治疗的关键在于彻底消除临床症状，减少复发风险。长期随访发现，症状完全缓解(HAMD≤7)的思者复发率为13％，部分缓解(HAMD减分>50％)的患者复发率为34％。(2)提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失。(3)预防复发：抑郁为高复发性疾病(>50％)。据报道，环境、行为和应激可以改变基因表达。抑郁复发可影响大脑生化过程，增加对环境应激的敏感性和复发的风险。药物虽非病因治疗，却可通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群。5.2抑郁障碍的药物治疗5.2.1药物的治疗原则抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60％～80％。根据对抑郁障碍的基本知识和多年临床实践，抗抑郁药的治疗原则是：(1)诊断要确切。(2)全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药。(3)剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性。(4)小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量(有效药物上限)和足够长的疗程(>4～6周)。(5)如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其他SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。(6)尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗。当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。(7)治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药。(8)治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。(9)根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。(10)积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。(11)根据国外抑郁障碍药物治疗规则，一般推荐SSRIs、SNRIs、NaSSAs作为一线药物选用。我国目前临床用药情况调查，TCAs如阿米替林、氯米帕明、麦普替林等在不少地区作为治疗抑郁症首选药物。总之，因人而异，合理用药。5.2.2抗抑郁药物的治疗策略抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁的全程治疗分为：急性治疗、巩固治疗和维持治疗三期。单次发作的抑郁症，50％～85％会有第2次发作，因此常需维持治疗以防止复发。(1)临床痊愈(完全缓解)：指症状完全消失(HAMD≤7)。(2)复燃：急性治疗症状部分缓解(有效，HAMD减分率>50％)或达到临床痊愈(症状完全消失)，因过早减药或停药后症状的再现，故常需巩固治疗和维持治疗以免复燃。(3)复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发。区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义。(这一段分别写入以下各节)5.2.2.1急性期治疗控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗严重抑郁症时，一般药物治疗2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为10～20天。如果患者用药治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效。5.2.2.2巩固期治疗至少4～6个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大。5.2.2.3维持期治疗抑郁症为高复发性疾病，因此需要维持治疗以防止复发。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗。有关维持治疗的时间意见不一。WHO推荐仅发作一次(单次发作)，症状轻，间歇期长(≥5年)者。一般可不维持治疗。多数意见认为首次抑郁发作维持治疗为6～8个月；有两次以上的复发，特别是近5年有两次发作者应维持治疗。Goodwin和Jamison建议对于青少年发病，伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者，应考虑维持治疗。维持的时间尚未有充分研究，一般倾向至少2～3年，多次复发者主张长期维持治疗。有资料表明，以急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，能更有效防止复发。新一代抗抑郁药不良反应少，耐受性好，服用简便，为维持治疗提供了方便。如需终止维持治疗，应缓慢(数周)减量，以便观察有无复发迹象，亦可减少撤药综合征。5.2.3抗抑郁药的种类抗抑郁药发展迅速，品种多达20余种，以下是目前国内外常用的几种抗抑郁药。既往分类多按化学结构进行分类，如杂环类(HCAs)抗抑郁药包括三环类(TCAs)、四环类；而今更多按功能(作用机制)来划分：5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)如氟西汀等；选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNPIs)如文拉法辛；NE及DA再摄取抑制剂(NDRIs)如安非他酮；5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂(SARIs)如曲唑酮，奈法唑酮，NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)如米氮平，可逆性单胺氧化酶抑制剂(RMAOI)如吗氯贝胺等。TCAs作为经典抗抑郁药，仍保留三环类这个名称。5.2.3.1 SSRIs5-HT再摄取抑制荆是近年临床上广泛应用的抗抑郁药，具有疗效好，不良反应小，耐受性好，服用方便等特点。主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的。对NE、H1、MI受体作用轻微，故相应不良反应也较少。5-HT再摄取抑制类药物口服吸收好，不受进食影响，与血浆蛋白结合高，T1/2约20 h左右(氟西汀的去甲基代谢物长达7～15天)，主要经肾脏，少数从粪便排出。(1)适应证：各种类型和不同严重程度的抑郁障碍。(2)禁忌证：①对SSRIs类过敏者；②严重心、肝、肾病慎用；③禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用；④慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用。SSRIs镇静作用较轻，可白天服药，如出现倦睡乏力可改在晚上服，为减轻胃肠刺激，通常在早餐后服药。年老体弱者宜从半量或1／4量开始，酌情缓慢加量。(3)不良反应：抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻。①神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作。少见的严重神经系统不良反应为中枢5-羟色胺综合征，这是一种5-HT受体活动过度的状态，主要发生在SSRIs与单胺氧化酶抑制剂合用。由于SSRIs抑制5-HT再摄取，单胺氧化酶抑制剂抑制5-HT降解，两者对5-HT系统具有激动作用，两者合用可出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变(谵妄)、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡。因此，SSRIs禁与单胺氧化酶抑制剂类药物及其他5-HT激活药合用。②胃肠道：较常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘；③过敏反应：如皮疹；④性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失；⑤其他：罕见的有低钠血症，白细胞减少。(4)药物相互作用：①置换作用：SSRIs蛋白结合率高，如与其他蛋白结合率高的药联用，可能出现置换作用，使血浆中游离型药浓度升高，药物作用增强，特别是治疗指数低的药如华法令、洋地黄毒苷，应特别注意。②诱导或抑制CYP(P450)酶：CYP(P450)酶诱导剂如苯妥英，将增加SSRIs类药物的清除率，降低SSRIs类药物的血药浓度，影响疗效；而抑制剂会降低SSRIs类药物的清除率，使SSRIs类药物的血浓度升高，导致毒副反应。5.2.3.2 SNRIs为5-HT及NE再摄取抑制剂。代表药物主要有文拉法辛(Venlafaxine)，为二环结构。有速释制剂(XX欣)及缓释制剂(怡诺思，Efexor XR)两种。具有5-HT和NE双重摄取抑制作用，对M1、Hl、al受体作用轻微，相应不良反应亦少。疗效与咪帕明相当或更优，起效时间也较快，对难治性抑郁也有较好治疗作用。(1)药理特性：文拉法辛口服易吸收，主要代谢物为去甲基文拉法辛，蛋白结合率低仅27％，因而不会引起与蛋白结合率高药物之间置换作用。普通型制剂Tl/2短，为4～5 h，故应分次服药；但缓释剂每天服药一次，主要从尿排出。对肝药酶P450 2D6抑制作用小，提示药物相互作用可能性较少。(2)适应证：主要为重性抑郁症及难治性抑郁症。(3)禁忌证：无特殊禁忌证，严重肝、肾疾病，高血压，癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。(4)推荐剂量：最小有效剂量75 mg／d，治疗剂量为75～300 mg／d，一般为150～200 mg／d，分2～3次服。缓释胶囊(怡诺思)每粒75／150 mg，有效剂量75～300 mg／d，服1次。(5)不良反应：文拉法辛安全性好，不良反应少，常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关，大剂量时血压可能轻度升高。5.2.3.3NaSSAs被称为NE能和特异性5-HT能抗抑郁药，是 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 (DA、NE)，吲哚胺(5-HT、褪黑激素)及组胺等神经递质的代谢。静脉注射具有快速的抗抑郁作用。每天400～800 mg肌注或静脉滴注，15～20天为一疗程。口服2～3片／日(每片400 mg)，共4周。适用于各类抑郁障碍，特别是老年抑郁症及对其他抗抑郁药不能耐受的抑郁症患者。不良反应少，较常见有头痛，口干等。(4)路优泰(Neurostan，SWE，LI 160)：它是从草药(贯叶连翘，圣约翰草)中提取的一种天然药物。其主要药理成分为Hyperforin和Hypencin Perforatum，其药理机制复杂，对5-HT、NF、DA再摄取均有明显的抑制作用，并具有相似的效价，这在已知的抗抑郁药物中很少见。疗效与马普替林、阿米替林相当，耐受性优于阿米替林。适用于轻、中度的抑郁症。同时能改善失眠及焦虑。由于为天然药物，即使大量服用也是安全的。在欧洲及美国，该药作为非处方用药，剂量为每次300 mg，3次／天。有严重肝肾功能不全者慎用或减量，出现过敏反应者禁用。不良反应有胃肠道反应、头晕、疲劳和镇静。相对严重的是皮肤的光过敏反应。常用的几种抗抑郁药的剂量范围、主要不良反应及禁忌证

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