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附件4:
入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)
登记单位: 年级: 班级: 登记人: 登记日期: 年 月 日
编号
儿童
姓名
性别
出生
日期
家长
联系电话
是否有接种证
是否全
程某某
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白某某疫苗
白某某
疫苗
含麻疹成分疫苗
A群流脑疫苗
A+C流脑疫苗
乙脑
疫苗
甲肝疫苗
是否完成补种
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2
3
1
2
3
4
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2
3
4
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2
1
2
1
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说明: 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写,每年9月底前和11月底前报本地乡***;
2、对已完成全程某某儿童在“是否全程某某”栏内写“是”;对未完成全程某某者填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”;
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果;
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
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