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小学学生健康卡
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***学生健康卡
姓名
年龄
性别
班级
家庭住址
返校前14天身体状况
健康（ ）发热（ ）乏力（ ）干咳（ ）呼吸不畅（ ）其他情况简要描述：
返校前14天体温测试情况
（填写实际体温）
2月 日
2月 日
2月 日
2月 日
2月 日
2月 日
2月 日
2月 日
2月 日
2月 日
2月 日
2月 日
2月 日
2月 日
截止2022年 月 日，近14天内曾到访：
近15至30天内曾到访： （填写具体城市）
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 现是否达到解除隔离观察条件。
已达到解除隔离条件（ ）
未达到解除隔离条件（ ）
社区签字（盖章）：
年 月 日
备注：1.本校就读学生应如实填写健康卡，返校前提交学校审核。
2.健康卡应由本人及家长（监护人）签字确认。
3.标有XXXXX号内容填“是”的学生，必须经当地社区签字（盖章）审定。
学生个人健康登记承诺书
我确认表格中的所填写的每一项内容均真实有效，不存在瞒报、谎报、漏报的问题，如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。
学生签名： 家长（监护人）签名：
提交日期：2022年 月 日
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