青年学生艾滋病防治项目现场痕迹资料
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青年学生预防艾滋病同伴教育活动主持人报名表
项目名称： 主持人编号：
姓 名
洪业
性别
政治
面貌
（照片）
***
年级
学号
联系方式
微信
担任职务
是否有主持人经验
特长
个人简要事迹
项目社团意见
（签字及盖章）
年 月 日
实施机构意见
（签字及盖章）
年 月 日
附件6Q-2 同伴教育主持人培训活动记录表
项目名称： 同伴教育主持人培训活动记录表编号：
基本情况
实施单位名称：
主持人培训员：
同伴教育活动时间： 年 月 日 时 分 至 年 月 日
时 分
培训方式
□面对面培训 其他
活动地点
场所地址：
活动主要内容（可多选）
信息传递：□艾滋病性病基本知识 □国家防治政策□宣传资料发放 □当地艾滋病流行现状与趋势 □妇女生殖健康 □小组活动信息
安全行为促进：□危险行为风险分析 □安全套发放
HIV检测行为促进：□HIV检测咨询点服务信息传递
求医行为促进：□性病诊疗服务信息传递
其他（请具体描述）：
活动过程描述
培训产出指标
本次活动培训主持人数 人；其中本季度首次培训人数 人
宣传材料发放数量 份；安全套发放数量 只；
发放数量 张；
其他材料发放：（请具体描述名称和数量）
支持性材料
本表附件材料（可多选):□活动照片 □物资领取登记表
□其他： （请具体描述）
同伴教育员代表(签字)： 联系电话：
同伴教育培训员(签字)： 填表日期： 年 月 日
实施单位负责人(签字)： 填表日期： 年 月 日
填表说明：
每次活动填写一张表，主持人培训编号在同一实施单位同一项目中不得重复；
如果在现场干预活动中发放安全套、宣传材料等，需附上实施单位物品领取登记表。
附件6Q-3同伴教育主持人培训活动物品领取登记表
项目名称： “同伴教育主持人培训活动记录表”编号： 填表日期：
序号
姓名/昵称
个案编号
联系电话
物品名称
物品数量
领取签名
领取时间
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每次活动填写一张表，一场活动有哪些主持人开展同伴教育，应在参与同伴教育的主持人编号中分别填写对应附件6Q-1中的主持人编号。
附件6Q-6签到表
序号
姓名/昵称
性别
学校
院系
年级
联系电话
签名
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