6.数字化审计模式铸造医保基金审计新引擎和跨行业跨部门数据比对在审计中的综合运用——记医疗保险基金审计
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数字化审计模式铸造医保基金审计新引擎
王芳?微审计?2017-04-13
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医疗保险基金审计，最显著的一个特征就是医保病人报销的海量数据。医疗保险基金管理中的各个风险点，特别是那些跨领域，跨业态的风险点，就隐藏在这些大数据的背后；审计中，我们利用大数据审计这把利刃，直击医疗保险基金管理中存在的体制、机制等违法违规行为。
2016年全国基本医疗保险基金审计中，**_*首次实践“总体分析，发现疑点，分散核查，系统研究”的数字化审计模式，组织实施自治区、市、县三级联网审计。审计中，自治区审计厅张洪甫总审计师亲自组织领导，对整个审计项目进行顶层设计，前后贯通，统一部署下达指令。自治区审计厅成立专门的数据分析组，由审计厅计算中心主任孙某某担任组长，在已经建成的XX区社保联网审计平台上构建医疗保险基金审计分析模型，开展数据集中分析，并提出了医院标准化审计方法，供全区各医保基金现场审计组参考使用。*_**长的高度重视下，由王某某调研员亲自担任审计组组长，组织市县（区）两级审计机关组成若干现场审计组，展开数据疑点的现场核实取证工作并及时反馈自治区数据分析组。将远程审计与现场审计相结合，调取相关会计凭证、业务档案等原始资料，逐一核对，揭示风险，强化审计力度，提升审计效果。
一、数字化审计模式组织助力医保基金审计
（一）自治区审计厅与市审计机关上下联动采集数据
按照审计署、审计厅相关的数据采集要求，*_**配合区厅展开基本医疗保险基金审计数据的采集工作。由于XX区已经实现了职工、居民医保等主要数据的省级大集中，这些数据由自治区数据分析组统一采集；新农合数据后台数据库管理由包某某一级医保部门管理，由市审计机关采集并上报自治区厅数据分析组，自治区、盟市上下联动采集数据。定点医疗医院的数据由包某某、县两级审计机关各审计组自行采集。
（二）数据总体分析，疑点分散核查
包某某、县两级审计局利用自治区数据分析组针对特困人群应保未保、重复参保、死亡后仍有参保及报销***比对分析下发的疑点，进行现场核实取证，并将核实结果反馈自治区审计厅。
（三）运用社保联网审计平台开展医保基金审计
包某某、县两级审计局利用XX区社保联网审计平台开展医疗保险基金审计，通过运行平台中近百种医保基金审计方法，生成疑点数据，由审计组现场进行核实取证。
（四）定点医院标准化审计方法的运用
医疗保险基金审计中，重点延伸审计的医院需要各审计组自行采集分析数据。医院HIS系统后台数据量达上百GB，包含几十张、上百张数据表，如果通过整库备份的方式，在目前审计人员少、任务重、信息化水平有限的情况下，很难在短时间内开展数据分析。自治区数据分析组总结几家医院的HIS系统，参考审计署计算机审计实务公告，研究编制了13张医院HIS系统参考模板数据标准表，主要包括住院病人处方明细表、病人就诊信息表、诊疗项目收费表等，并从诊疗、耗材、药品等几方面，汇总了近20个基于医院标准表的数据分析方法。包某某、县审计组参考上述标准表及方法，由医院HIS系统的维护人员协助采集医院HIS系统数据直接生成13张标准表，在标准表基础上进行数据分析生成疑点，现场与医院HIS系统维护人员及医院相关科室进行疑点核实，显著的提高了审计效率、强化了审计效果。
二、数据管理办法，为数字化审计保驾护航
为了规范医保基金审计中电子数据的使用、确保电子数据的安全，依据《审计署关于印发审计项目电子数据保密管理办法（试行）的通知》和《**_*电子审计数据管理办法（试行）》等，我局配套出台了《包某某 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
审计期间，某市农合办已经进行了整改。
11、过度检查
根据对新型农村合作医疗系统数据的分析结果，对某市乡镇卫生院进行抽查，发现部分乡镇卫生院存在过度检查的现象。
五、审计思考
此次审计有涉及部门多、覆盖面广、数据量大、审计时间短的特点，如果只是埋头苦干，眉毛胡子一把抓，势必费时费力旦出不了审计成果。短时间内要快速抓住重点，思路最重要，重点抓住后，方法最重要。在开展审计前，审计组掌握某市医保基金收支结余的基本结构、研究政策法规内容、判断内控制度漏洞、理顺经责审计思路。在审计过程中，审计组采取运用数据库处理数据的审计方法，进行跨行业、跨系统、跨部门的数据比对，大大提高了此次审计的工作效率。
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