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*_**小明星双语学校“一人一案”健康统计表



姓名



人员类别

学生□ 教师□其他□



班级



性别



年龄





身份证号



联系方式





目前居住地





自9月1日至今是否离开过XX前往异地



去往哪里



返郑时乘何交通工具（具体车次）





离郑日期



返郑日期



同行人姓名及联系方式





外出期间居住地（市、县、乡、村；市、区、街道、楼号）



在此期间是否有密切接触史





返郑后是否按照规定居家隔离



隔离开始时间



隔离结束时间





请您详细填写身体健康记录表（在对应项目的表格下填写内容或画√）



日 期

体温（℃）

健康

特殊状况

动态(当天行踪）









发热

干咳

乏力

 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 









































































































































































































































































































































































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