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XX省特种作业人员安全技术考试申请表（新版）
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XX省特种作业人员安全技术考试申请表
编 号：
姓 名
郑某某
性别
男
出生
年月
1987.06.01
身份
证件号
******
职称
最高学历
高中
移动
电话
***
工作单位及部门
XX天安电器有限***洪***
取证类型
□初次取证 □延期换证 □再培训
作业类别
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 诺
□原证件原件及复印件（此项仅参加复训或延期换证考试人员提供）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性、准确性和完整性负责。
本人签字：
培训部门意 见
该学员于 年 月 日至 年 月 日在我单位参加培训，完成规定课程的学习。
（公章）
年 月 日
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