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附件1-特异体质调查表册
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关于开展学生特异体质调查致家长的一封信
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校联系，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特异体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。如有变动，请及时与学校联系，因家长未及时更新此表造成的后果由家长承担。
附：学校学生特殊体质调查表
*** 校（盖章）
2020 年 11月17日
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易流鼻血
糖尿病
癫 痫
肝 炎
肾脏病
疝 气
肺结核
高血压
脑血管病
家族遗传病
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
您孩子不宜参加的学校活动有
学生性格特点
其他需
说明的情况
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联系人
姓 名
手机号码
家庭电话
工作地址
父亲
母亲
临时监护人
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.所填信息学校予以保密。
家长签字： 填表时间： 年 月 日
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