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师生健康信息申报表(1)
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师生健康信息申报表
姓名（签名）： 身份证号码：
班别： 联系电话：
序号
日期
健康信息
行程记录
14天内是否与确诊病例接触
是否离开过惠州市
是否去过疫情高、中风险及重点地区
1
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
2
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
3
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
4
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
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□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
13
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
14
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
15
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
注:1.师生员工须认真、如实申报健康状况、中高风险地区旅居史等情况。出现发热、干咳、咽痛、呼吸急促、恶心呕吐、腹泻、嗅（味）觉减退以及结膜红肿、皮疹等可疑症状，或确诊急性结核病、诺如病毒感染、结膜炎、流感等传染性疾病及其他异常的须如实填写
2.开学前14天师生员工自行填写（或家长协助填写）本申报表，并在回校时提供给学校。
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