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学生秋季返校前14天健康监测登记表(1)模板
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____________________（学校）学生秋季学期返校前14天健康监测登记表
班级： 联系人： 联系电话：
基本情况
姓名
性别
班级
健康状况
暑假是否前往国内外
中高风险地区
暑假是否有新冠肺炎
疑似、确诊病例接触史
家庭成员健康状况
签名
确认
填写说明:
1、体温：填度数。
2、症状：咳嗽、发烧、咽痛、呼吸困难、乏力等需填写。无以上症状填“无”。
8 月 18日
8 月 19日
8 月 20日
8 月21日
8 月 22日
8 月 23日
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上午
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体温
症状
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症状
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症状
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症状
体温
症状
备注：
一人一表，每日一填，完成后按规定时间上交班主任。
签名确认栏：由家长签名。本表只能以纸质版手工填写。
各地各学校可根据实际实情对此表进行调整。
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