附件5、6、7、8社区居家医学观察住所评估表
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附件5：
禄***评估表
居家医学观察
人员姓名
家中居住
总人数
联系电话
人员类别
□密接 □密接同住人员 □中高风险人员
□次密接 □次密接同住人员
居家医学观察
住所地址
居家医学观察
人员是否有
基础疾病
□是 具体情况：
□否
户型
居家医学观察
人员居室是否 有独立卫生间
□是
□否
同一套房内
是否单独居住
□是 □否
评估人员
评估时间
评估结果
□合格
□不合格
备注
附件6：
禄口街道高伏社区“五包一”小组信息表
居家医学观察人员
居家医学观察住址
居
家
医
学
观
察
责
任
人
类别
姓名
联系方式
街道区管领导
社区干部
医务人员
民警
网格员
附件7：
居家医学观察告知书
姓名： ；性别： ；联系电话： ；
证件号码： ；
居住地址： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 2021年 月 日
（此通知单一式两份：个人一份，社区居民委员会留存一份）
附件8：
禄口街道高伏社区居家医学观察人员医学观察表
姓名
联系电话
证件号码
居家医学观察住址
日期
体温
健康
状况
日期
体温
健康
状况
月 日
上午
月 日
上午
下午
下午
月 日
上午
月 日
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月 日
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月 日
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月 日
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月 日
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月 日
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下午
月 日
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月 日
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下午
月 日
上午
月 日
上午
下午
下午
记录人员：
注：健康状况正常则填写“正常”，异常则填写具体状况。
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