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教育系统学生健康监测登记表(1)
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XX县教育系统学生健康监测登记表
学校（幼儿园）： 联系人： 联系电话：
基本情况
姓名
性别
班级
健康状况
是否前往疫情地区
解除医学观察时间
是否接触疫情高危人员
解除医学观察时间
家庭成员健康状况
家长
签名确认
健康情况登记:
1.体温：填多少度。
2.症状(直接情况):咳嗽、发烧、咽痛、胸闷、呼吸困难、乏力、恶心呕吐、腹泻、结膜炎、肌肉酸痛等。无症状填“无”。
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
8月24日
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症状
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备注：1.一人一表，每日填写，完成后按规定时间上交学校、幼儿园。解除医学观察时间栏目，由前往疫区人员及有疫情高危人员接触史人员填写，其他不用填写。
2.签名确认栏：由学生家长签名。本表只能以纸质版手工填写。
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