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儿童伤害登记表

年 月 日

姓名: 性别: 年龄: 班级：



伤害发生日期: 年 月 日 伤害发生时间 : (用24小时记时法)



当班责任人: 填表人:



伤害类型

1、交通事故

2、跌伤(跌、摔、滑、绊)

3、被下落物击中(高处落下物)

4、锐器伤(刺、割、扎、划) 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 7、乘车

8、其他(请说明 )

9、不知道



伤害发生时和谁在一起

1、独自一人 2、老师 3、小伙伴 4、其他(请说明 ) 5、不知道



受伤后处理方式(最后处理方式)

1、自行处理 (保健人员)且未再就诊 2、医疗卫生机构就诊 3、其他(请说明 )



如果就诊,诊断是：



因伤害休息多长时间(包括节日、假朔及周末): 天



转归:1、痊愈 2、好转 3、残疾 4、死亡



简述伤害发生经过(对损伤过程作综合描述):





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