消防安全检查申报表（准确空白）(1)
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消防安全检查申报表
申请人（盖章））： 填报日期： 2021年 7 月 7日
场所名称（统一社会信用代码）
法定代表人/主要负责人
公民
身份号码
联系电话
地 址
**_*XX区XX镇盈信广场B区
建筑结构
场所
使用层数
地下
建筑面积
（地上/地下）
场所性质
□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所
□舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所
□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所
□保龄球馆、早冰场 □桑拿浴室 □其他
□宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室
□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他
场所所在
名称
建筑面积
建筑层数
（地上/地下）
建筑高度
□消防车道
是否畅通：□是 □否
□消防车登高操作场地
是否符合消防安全要求：□是 □否
□室外消火栓
是否完好有效：□是 □否
□水泵接合器
是否完好有效：□是 □否
□消防控制室
是否符合消防安全要求：□是 □否
建筑情况
□消防水泵房
是否符合消防安全要求：□是 □否
□消防电梯
是否符合消防安全要求：□是 □否
□柴油发电机房
是否符合消防安全要求：□是 □否
□燃油或燃气锅炉房
是否符合消防安全要求：□是 □否
□变压器室
是否符合消防安全要求：□是 □否
□配电室
是否符合消防安全要求：□是 □否
□其他专用房间：
是否符合消防安全要求：□是 □否
场所情况
用火
用电
电气线路设计单位：
电气线路施工单位：
电器产品是否符合消防安全要求：□是 □否
场所是否使用燃气：□是 □否
燃气类型：
燃气施工（安装）单位：
燃气用具是否符合消防安全要求：□是 □否
场所是否使用燃油：□是 □否
燃油储存位置及储量：
其他用火用电情况：
安全 疏散
安全出口数量： 是否畅通：□是□否疏散楼梯设置形式：
疏散楼梯数量： 是否畅通：□是□否 避难层（间）设置位置：
避难层（间）数量： 是否符合消防安全要求：□是 □否
□消防应急广播 是否完好有效：□是 □否
□消防应急照明 是否完好有效：□是 □否
□疏散指示标志 是否完好有效：□是 □否
消防 设施
□室内消火栓 是否完好有效：□是 □否
□自动喷水灭火系统 是否完好有效：□是 □否
□火灾自动报警系统 是否完好有效：□是 □否
□气体灭火系统 是否完好有效：□是 □否
□泡沫灭火系统 是否完好有效：□是 □否
□机械防烟系统 是否完好有效：□是 □否
□机械排烟系统 是否完好有效：□是 □否
□其他消防设施： 是否完好有效：□是 □否 □灭火器种类、型号和数量：
室内装修
装修部位
顶棚
墙面
地面
隔断
固定家具
装饰织物
其他
装修材料
燃烧性能等级
其他需要说明的情况 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 建筑第几层或者具体位置。
9.“室内装修”一栏中的“装修材料燃烧性能等级”按照装修材料的实际情况分别填写A级（不燃材料）、B1级（难燃材料）、B2级（可燃材料）、B3级（易燃材料）。
10.“其他需要说明的情况”填写场所使用多栋建筑等情况，包括每栋建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。
11.申请人通过消防业务受理窗口以及在消防救援机构现场核查时提交的材料请使用国际标准 A4型纸打印、复印或按照 A4型纸的规格装订，其中“营业执照”为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由消防救援机构人员现场核对复印件与原件是否一致；通过消防在线政务服务平台提交材料的，应当扫描或拍照上传有关材料原件。
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