手法复位知情同意书
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手法复位知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病室 床号 住院号
本人于20 年 月 日入住于，诊断为 ，经医生研究讨论后提出可行 手法复位小夹板固定术 ，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。
我们考虑以后，决定选择此治疗。已被告知可能出现如下情况：
一、由于目前医学科学技术水平所局限、病人个体差异、某些不可预料的因素等原因，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后，仍有可能发生下列意外及并发症，严重者甚至会导致死亡：
1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。
3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 的解答。您有权知道该手术的性质、目的及其危险性，以及可能取代的其他方法及其利弊；有权选择同意或拒绝已拟订的治疗方案。您的意愿将会得到尊重。但是，您接受该手术方案，就表明您已清楚所做决定可能引起的风险和结果。
本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚并理解，经谨慎考虑，我签字同意贵院施行该手术，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。
患者（签字）： 日期： 年 月 日
家属/监护人（签字）：
与患者的关系： 日期： 年 月 日
主治医师 （签字） 日期： 年 月 日
上级医师 （签字） 日期： 年 月 日
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