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学生开学基本信息排查统计表

基本情况

学校： 学生姓名： 班级:

家长姓名: 联系电话： 家庭住址:

14天内是否前往中高风险地区：是 否

前往中高险地区目的地： （没有填“无”）

每日健康状况检测记录

日期

体温（上午）

体温（下午） 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

月 日













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我承诺上述填写信息真实、准确、无任何隐瞒、谎报等情况，如隐瞒、谎报引发的一切后果，由我本人承担。

承诺人：

日期：

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