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医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式
国家医疗保某某
2020年7月
目 录
一、执法文书制作的基本要求 5
（一）执法文书制作技术要求 5
（二）必要文书和选用文书 6
二、医疗保障行政执法文书样式 8
（一）立案阶段 8
1. 行政检查启动 8
行政检查审批表 10
2. 行政处罚立案 12
案件来源登记表 14
☆投诉举报记录 17
立案（不予立案）审批表 19
立案通知书 22
不予立案告知书 24
送达地址确认书 26
（二）调查取证阶段 28
询问笔录 31
现场检查通知书 36
检查笔录 38
案件处理审批表 43
☆授权委托书 46
☆协助调查函 48
调取证据材料通知书 50
证据清单 52
调查终结报告 55
现场检查报告 59
☆中止调查通知书 61
☆恢复调查通知书 63
（三）采取行政强制措施 65
☆先行登记保存决定书 66
☆先行登记保存证物处理决定书 69
☆先行登记保存证物/处理清单 72
☆查封（扣押）决定书 75
☆延长查封（扣押）决定书 78
☆解除查封（扣押）决定书 81
☆（解除）查封（扣押）物品清单 83
（四）事先告知阶段 87
☆案件集体讨论记录 89
行政处罚事先告知书 93
陈述、申辩笔录 96
☆听证通知书 101
☆听证公告 103
☆听证笔录 105
☆听证报告 110
（五）决定阶段 113
1. 行政检查 113
2. 行政处罚 113
案件处理呈报书 116
☆法制审核意见表 117
行政处理决定书 119
不予行政处罚决定书 123
☆行政建议书 126
当场行政处罚决定书 128
☆案件移送函 132
☆涉嫌犯罪案件移送函 134
☆移送案件涉案物品清单 136
（六）送达执行阶段 138
送达回证 139
☆督促履行义务催告书 141
☆分期（延期）缴纳罚款申请书 143
☆同意分期（延期）缴纳罚款通知书 145
☆不予分期（延期）缴纳罚款通知书 147
☆责令改正情况复查记录 149
☆行政处罚强制执行申请书 151
（七）结案阶段 155
1. 行政检查 155
2. 行政处罚 155
结案审批表 156
行政处罚案卷 158
卷内文件目录 160
行政检查案卷 162
三、医疗保障飞行检查执法文书样式 164
（一）检查立项 164
飞行检查工作人员保密承诺书 166
飞行检查委托书 168
（二）检查实施 170
飞行检查通知书 171
被检查单位承诺书 173
数据接收提取核查确认汇总表 175
飞行检查工作底稿 177
飞行检查组会议记录 179
（三）检查结果 181
飞行检查报告 182
一、执法文书制作的基本要求
本行政执法文书样式，由国家医疗保某某拟定。各省级医疗保障行政部门可以参照本文书样式，结合执法实际，完善有关文书样式并自行印制，由印制机关监制和管理。
（一）执法文书制作技术要求
1. 文书的排版
文书制作应当合法规范、客观全面、及时准确，符合相关要求，尽可能使用计算机制作。采用计算机制作的，制作、打印文书时，参照《党政机关公文格式》。为使文书排版精简、美观，制发文书时也可根据具体情况适当调整字号、行距。
表格及填充式文书尽量一页排完。落款需加盖公章的文书，公章与正文尽可能同处一页；文书页数在2页或2页以上的，需标注页码。
2. 文书的文号
文书的文号“ 医保 字〔20××〕第 号”应当按照以下要求填写：“ 医保”处填写制作法律文书的医疗保障行政机关代字；“〔20××〕”处填写年度；“第 号”处填写该文书的顺序编号。
3. 文书的填写
文书可以直接电脑打印或手工填写。手填的，应当使用黑色水笔、钢笔和能够长期保持字迹的墨水，做到字迹清楚、文字规范、文面整洁。文书设定的栏目，应当逐项填写，空项用“/”斜杠处理；摘要填写的，应当简明、准确；有选择项的应当根据需要勾选，文书中“□”表示其内容供选择，在选定的“□”中打“√”，选择“其他”的，还应当在随后的横线处填写具体内容。文书样式中的“/”表示制作文书时应在其前后内容中进行选择，同时删去其他选项。
文书中的记录内容应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。记录中应当避免使用推测性词句，防止发生词句歧义。描述方位、状态的记录，应当依次有序、准确清楚。
填写法律依据时应当写明所依据的法律、法规和规章的全称，并具体到条、款、项。
文书中的法律救济途径告知部分应当在相应的横线处写明当事人申请行政复议的具体行政复议机关名称或者提起行政诉讼的具体人民法院名称以及申请行政复议或者提起行政诉讼的期限。
4. 确认、签名和加盖印章
文书主要可分为“填充式”文书和“文字叙述式”文书。涉及“文字叙述式”记录的文书，应当场交有关当事人审阅或者直接向当事人宣读，并由当事人逐页签字确认。当事人认为记录有遗漏或者有差错的，应当提出补充和修改意见，并在改动处用指纹或印鉴覆盖，当事人认为内容真实无误的，应在笔录上注明“笔录上述内容已阅，记录与我说的相符”或者“以上笔录记载与本人口述无误”等意思的语句，并签名、注明日期。
需要当事人签名确认的文书应当由其本人签名，不能签名的，可以捺指印；属于单位的，由法定代表人、主要负责人或者其授权的人签名，或者加盖单位印章。
文书内容不得涂改，必须更正的，应当由当事人签名或捺指印确认，或者重新制作。
文书末尾应当按照要求写明出具文书的医疗保障行政执法机关名称，并加盖该机关的公章。
5. 清单
各种清单中“编号”栏，一律使用阿拉伯数字填写，按材料、物品的排列顺序从“1”开始逐次填写；“名称”栏填写材料、物品的名称；“数量”栏填写材料、物品的数量，使用阿拉伯数字填写；“规格”栏填写材料、物品的具体规格；“型号”栏填写材料、物品的具体型号；“备注”栏可另外填写材料、物品的品牌、颜色、新旧等特点。表格多余部分应当用“/”斜杠划掉。
（二）必要文书和选用文书
在行政执法案卷中，有些文书是大部分案卷中均应收录的，在此称为“必要文书”，例如，在行政处罚案卷中，通常都包括《行政处理决定书》。另外有些文书只是在部分案卷中需要收录的，在此称为“选用文书”，例如，仅在需要其他机关协助调查时，才需要制作和收录《协助调查函》。在本报告中，在选用文书的名称前加☆，表示该文书为选用文书。
1. 行政检查
在行政检查案卷中，必要文书包括：《行政检查案卷封面》、《卷内文件目录》、《行政检查审批表》、《现场检查通知书》、《检查笔录》、《现场检查报告》。
检查中发现属于本机关管辖的违法行为并责令改正的，选用《行政处理决定书》、《责令改正情况复查表》。检查中发现不属于本机关管辖的违法行为的，选用《移送案件涉案物品清单》、《案件移送函》或《涉嫌犯罪案件移送函》。
2. 行政强制
在行政执法人员调查取证时，可能采取行政强制措施，例如先行登记保存或查封、扣押。对于实施先行登记保存的案件，选用《案件处理审批表》、《先行登记保存决定书》、《先行登记保存证物处理决定书》；对于实施查封、扣押的案件，选用《查封（扣押）决定书》、《解除查封（扣押）决定书》，涉及延长查封、扣押期限的，还应选用《延长查封（扣押）决定书》。以上决定书均需附有物品清单。
3. 行政处罚
在行政处罚案卷中，对于立案调查并最终作出行政处罚决定的案件，必要文书包括：《行政处罚案卷封面》、《卷内文件目录》、《案件来源登记表》、《立案审批表》、《立案通知书》、《送达地址确认书》、《询问笔录》、《调取证据材料通知书》、《取证单》、《证据清单》、《调查终结报告》、《行政处罚事先告知书》、《行政处理决定书》、《结案审批表》、《送达回证》。
依当事人申请举行听证的案件，选用《听证通知书》、《听证笔录》和《听证报告》，公开举行听证的，还应选用《听证公告》。
当事人未在要求的时间内履行义务的，应选用《督促履行义务催告书》，经催告仍不履行义务的，选用《行政处罚强制执行申请书》，申请人民法院强制执行。
二、医疗保障行政执法文书样式
（一）立案阶段
1. 行政检查启动
根据《社会保险法》第七十七条，县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。根据《社会保险法》第七十九条，医疗保障行政部门负责对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。据此，监督检查是医疗保障行政部门日常监管工作的组成部分，换言之，这里所说的行政检查是医疗保障行政部门依法定职权展开的。
虽然行政检查是依职权展开的，考虑到会给被检查人造成一定的负担，医疗保障行政部门启动行政检查仍需要向本机关负责人报告并经批准。提请批准机关负责人批准行政检查时，应使用《行政检查审批表》，表格中包括下列事项：检查对象基本信息；任务来源；实施检查的行政执法人员信息；检查内容、方式、时间等；检查的法律、法规或者规章依据等等。
以下为行政检查全过程的流程图。
/
×××医疗保某某
行政检查审批表
案件来源
□举报投诉 □上级交办 □其他机关移送
□日常监督检查 □其他
检查对象
个人
姓名
身份证号码
单位
名
称
法定代表人
统一社会信用代码
住址/
住所
联系
电话
检查时间
检查
内容
检查依据
承办机构意见
承办机构负责人签名： 年 月 日
主管机关意见
机关负责人签名： 年 月 日
填写说明
一、适用范围
（一）医疗保障部门内部文书。
（二）《行政检查审批表》是医疗保障部门准备启动检查时，制作的内部文书，用于按照程序提交由机关负责人审批，决定是否同意实施行政检查。
二、文书内容
（一）有医疗保障部门名称、文书名称。
（二）有案件来源，如举报投诉、上级交办、其他机关移送、日常监督检查等。
（三）有检查对象的基本信息。检查对象为个人的基本信息如姓名、身份证号码、住址、联系电话；检查对象为单位的基本信息如名称、法定代表人、统一社会信用代码、住所、联系电话等。
（四）有检查时间、检查内容及检查依据。如日常监督检查的检查依据为《社会保险法》第七十七条第一款，“县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。”
（五）有检查人员所在的承办机构意见、承办机构负责人签名及日期。
（六）有主管机关意见、机关负责人签名及日期。
三、注意事项
承办机构负责人和主管机关同意检查的，应明确签署“同意”，不同意进行检查的，除明确签署“不同意”之外，还应当说明理由。
四、参考文书
环境行政执法文书填写说明中《案件处理内部审批表（通用）》。
2. 行政处罚立案
医疗保障行政执法案件线索的来源包括：（1）在日常监管或监督检查中发现的；（2）上级机构交办的；（3）司法机关或其他行政执法部门移送的；（4）收到投诉、举报的：（5）舆情分析；（6）其他。通常使用《案件来源登记表》登记案件线索的来源，但投诉举报应使用《投诉举报记录》单独登记投诉举报人的信息，并注意保密。
对于不同的案件线索，医疗保障行政机关可能进行不同的处理。执法人员在日常监管或检查中发现的违法行为，可以不经核查程序。投诉/举报的，通常需要核查。上级机关交办或其他机关移送的，由负责人视移送或交办同时移交的案卷材料情况确定是否需要核查。
如果医疗保障行政机关经核查认为，案件线索同时符合下列条件：（1）属于本机关的管辖范围；（2）涉及违法行为或有重大违法嫌疑；且（3）未超过行政处罚追诉时效，确有必要调查处理的，应当立案。如果案件线索不符合上述条件，不予立案。
启动行政处罚立案程序，应当由医疗保障行政执法人员填写《立案审批表》，报本行政机关负责人批准。在立案审批表中，应说明核查情况及立案理由，具体包括：案件来源、经核查确认的案由、主要违法事实和处罚违法行为的法律依据。情况紧急的，可以事后补报。
行政执法人员认为应当不予立案的，也应报本行政机关负责人批准。在《不予立案审批表》中，应当说明核查情况及不予立案的理由，这些理由可能包括：（1）不属于本机关的管辖范围；或（2）超过行政处罚追诉时效；或（3）案件线索涉及的行为不违法，等。
决定立案的，应使用《立案通知书》通知案件当事人，当事人是医疗机构或药品经营企业的，还应通知医保经办机构和市场监督管理部门、卫生行政部门，建议医保经办机构停止继续拨付医保基金，提示卫生行政部门或市场监督管理部门防止当事人恶意注销；如果案件来源为投诉举报的，还应通知投诉举报人。
决定不予立案的，如果案件来源为投诉举报的，应当告知投诉举报人；如果案件来源为上级机关交办或其他行政机关移送的，应当使用《不予立案告知书》告知上级机关或其他行政机关。
/
×××医疗保某某
案件来源登记表
登记号：
登记时间
年 月 日 时 分
来源分类
□监督检查 □投诉举报 □上级机关交办
□司法机关或其他行政机关移送 □舆情分析
□其他
案
源
提
供
人
检查
人员
姓名
所属单位
姓名
所属单位
移送
交办
单位
名称
联系人
联系电话
联系地址
其他
情况
案源
登记
内容
登记人签名：
年 月 日
案源
处理
意见
执法部门负责人签名：
年 月 日
备注
注：可根据不同案件来源后附相关材料清单。
填写说明
一、适用范围
（一）医疗保障部门内部文书。
（二）用于对于行政处罚案件来源及有关基本情况进行简明书面登记。
二、文书内容
（一）有医疗保障部门名称、文书名称、登记号。
（二）有登记时间，登记时间应当与执法检查发现案件线索，接到投诉、举报，上级机关交办或其他机关移送的时间一致。
（三）有对案件来源分类的勾选。可以归入本文书所列情况的案件来源分来应尽量勾选，如日常稽核、视频监控、双随机一公开均可归入监督检查，来信来访可归入投诉举报，不可归入或可否归入难以确定的，方可勾选“其他”，并说明具体情况。“其他”案件来源可能包括：医保经办机构移送；医保智能监控系统发现异常数据；数据统计分析发现异常数据等。
（四）有对案源提供人信息的登记。若案件来源于监督检查，则应登记两名执法检查人的姓名和所属单位；若案件来源于上级机关交办、司法机关或其他行政机关移送，则应登记交办或移送机关的名称、联系人、联系电话和联系地址；若案件来源为其他情况，则需根据实际情况予以登记。案件来源为投诉举报的，考虑为投诉举报人保密其个人信息，另行填写《投诉举报记录》。
（五）有对案源基本情况的登记，主要包括涉嫌违法行为、涉嫌违法人及涉嫌违法行为发生的时间、地点等。若填写案源登记内容时，已经知晓涉嫌违法行为人的联系电话、联系地址等，则应一并登记。登记人需在“案源登记内容”处签名并填写日期。
（六）有执法部门负责人对案源的处理意见。需要核查的，负责人可以指派两名执法人员进行核查。负责人应签名或盖章，并填写日期。
（七）备注栏可视情况填写相关信息。
三、注意事项
（一）医疗保障执法人员依职权发现的违法行为，可以不经核查程序。投诉举报的，通常需要核查。上级机关交办或其他机关移送的，由执法部门负责人视移送或交办同时移交的案卷材料情况决定是否需要核查。
（二）若案件来源于监督检查，填写案件提供人信息时，应当填写两名执法人员的相关信息。
（三）若案件来源为投诉举报，为保护投诉举报人，本文书中不应包含其个人信息。
（四）在“来源分类”中，若勾选“其他”，应当注明具体情况。
（五）本文书原件随卷归档。
四、参考文书
（一）XX省《医保行政执法参考文书样式》
（二）XX省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》
×××医疗保某某
☆投诉举报记录
接到投诉举报时间
年 月 日 时 分
投诉举报
方式
□来信 □来电 □来访
□其他
投诉举报
人
姓名
身份证号
联系电话
住址
投诉举报
内容
接报人签名：
年 月 日
备注
注：对于投诉举报人信息，应当保密。
填写说明
一、适用范围
（一）医疗保障部门内部文书。
（二）用于记录投诉举报人个人信息及其投诉举报的内容。
二、文书内容
（一）有医疗保障部门名称、文书名称。
（二）有接到投诉举报时间。
（三）有投诉举报方式的记载。应当根据实际情况勾选相应方式，若勾选“其他”，应注明具体情况。
（四）有投诉举报人的个人信息，如姓名、身份证号、联系电话、住址等。投诉举报人不愿提供相关信息的，需予以注明。
（四）有投诉举报内容。应当尽可能详细地载明被投诉举报事件发生的时间、地点及主要情节、被投诉举报人基本情况、目前已造成的后果和影响等。
（五）接报人需在投诉举报内容后签名并注明日期。
三、注意事项
（一）若投诉举报人不愿提供个人信息，应当尊重其意愿。
（二）本文书不得向当事人公开，行政执法机关内部人员非经必要程序不得查阅该文书。
（三）投诉举报人提供的书面材料应以附件形式附于本文书之后。
×××医疗保某某
立案（不予立案）审批表
当
事
人
单位
名称
统一社会信用代码
法定代表人
（负责人）
个人
姓名
身份证号码
住所或住址
联系电话
案件来源
案源登记日期
年 月 日
核查情况
及立案（不予立案）理由
案由：
主要事实：
立案（不予立案）的依据：
核查人员：
年 月 日
执法部门
负责人
意见
□同意立案，建议本案由 、 承办
□同意不予立案
□
执法部门负责人：
年 月 日
机关负责人意见
机关负责人：
年 月 日
填写说明
一、适用范围
（一）医疗保障部门内部文书。
（二）用于对医疗保障领域违法行为的立案（不予立案）审批。
二、文书内容
（一）有医疗保障部门名称、文书名称。填写时，需根据实际情况勾选“立案（不予立案）审批表”。
（二）有当事人信息。根据案件线索，写明已掌握的当事人信息，尚未掌握的，可不填写。当事人是单位的，写明名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、住所和联系电话。当事人为个人的，写明姓名、身份证号码、住址和联系电话。
（ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年 月 日
填写说明
一、适用范围
（一）医疗保障部门内部文书。
（二）《飞行检查报告》用于医疗保障部门飞行检查组在检查完成后，撰写的书面总结报告，包括飞行检查工作情况、被检查单位工作概况及总体评价、检查中发现的问题和检查意见等。
二、文书内容
（一）有医疗保障部门名称、文书名称。
（二）有飞行检查工作基本情况，包括飞行检查方案、人员分工以及检查范围、检查内容、检查过程、检查目标的完成情况等。
（三）被检查地区主要医保管理政策、制度概述。
（四）有被查单位的工作概况及总体评价。
（五）有检查中发现的问题及原因，包括违法违规行为的事实，违反的法律、法规或监管政策的规定（包括被查地区的医保管理规定），以及对事实的定性评价。
（六）有检查建议，可能的检查建议包括责令改正违法行为，或提请机关负责人批准立案，转入行政处罚案件处理程序。
（七）有检查组组长签名。
（八）有报告完成日期。
三、注意事项
（一）飞行检查期间，被检查单位存在的问题已经整改的，检查报告中应包括有关整改内容
（二）本报告属于内部运转的专用文书，报告的资料来源于被查单位提供的业务、财务信息及有关档案，必须严格保密。
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