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XX省医疗机构开展健康某某服务

执业登记表

医疗机构名称：

日 期：



填 表 说 明

一、填写此表前，请认真阅读提交材料目录。未按要求提供申报材料的，不予受理。

二、表格填写内容应该完整、准确。

三、凡文字前有方框者，申请内容符合条件的请打勾。

四、申请单位应原版下载打印申请表，格式不得更改。提供的申请材料复印件一律使用A4纸复印。

（一）申请事项基本情况

单位名称

XX县人民医院

法定代表人

李群



地 址

XX县城XX路与 画XX路交叉口

所有制形式





医疗机构

执业许可证

登记号

***-***1A



健康某某场所

使用面积m2





健康某某

部门负责人

朱某某

联系电话

***



申

请

健

康

体

检

项

目

基本项目：

(1.问卷问诊 (2.一般检查 (3.内 科

(4.外 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

法定代表人： 申请单位：

（签章） （公章）

年 月 日



（三）初审意见（该部分内容仅针对二、三级医疗机构）

相应权限的卫生健康委初审意见：

卫生健康委（公章）

申请复审日期： 年 月 日



（四）准予执业登记审核意见

专家组审核结论：

专家组签名：

审核日期： 年 月 日



核发《医疗机构执业许可证》卫生健康委准予执业登记审核意见：

卫生健康委（公章）

审核日期： 年 月 日





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