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《教师资格认定申请表》遗失情况登记表
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《教师资格认定申请表》遗失情况登记表
以下由申请人填写
姓名
陈某某
性别
男
民族
汉
出生年月
1983-4-26
资格种类
高级中学
任教学科
政治
联系电话
***
身份证号码
350321***2
证书编号
******1
原发证机关
*_**
原发证时间
2 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 （公章） 年 月 日
以下由原发证机构填写
原发证机关审核意见
有关材料已审核，情况属实。
经办人签字： （公章） 年 月 日
备注：
1.申请人填写的基本信息需打印（签字除外），所填信息应某某教师资格证书信息一致。
2.此表一式二份，一份存留原发证机关，一份装入个人人事档案。
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