附件1辐射安全和防护状况年度评估报告表
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附件1
辐射安全和防护状况年度评估报告表
填报单位 XX益贝佳口*** （盖章）
填报人 侯长明
联系电话 ***
填报日期 2021.01.06
*_**制
填表说明
本表适用于由*_**发放辐射安全许可证的辐射单位填写。
表格中涉及的项目必须填写完整，对填写不全的为不合格表格。
报告表要求适用A4纸打印后加盖单位公章,由法定代表人签字。报告表（含附件）扫描成PDF文档后上传至全国核技术利用辐射安全申报系统（http://rr.mee.gov.cn/rsmsreq/login.jsp）中单位信息维护栏目中的年度报告项。PDF电子文档的文件名统一为单位名称+年度评估报告（如XXXX***2020年度评估报告表）。
本表上报时间为每年1月1日至1月31日。
法定代表人声明
一、 基本情况
单位名称
XX益贝佳口***
地址
XX市周市镇陆杨长江绿岛花园A164号
法人代表
侯长明
身份证（护照）号
412324***2
联系人
李某某
联系电话
***
传真
邮箱号
***1@qq.com
辐射安全
许可证
许可证号
苏环辐证[E1491]
有效期
2020-01-20---2025-01-19
许可种类和范围
使用III类射线装置
核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）
（一）放射源
序号
核素名称
出厂日期
出厂活度
（贝可）
编码
使用或闲置
安全负责人
无
（二）非密封放射性物质
序号
核素名称
出厂活度/批·次
（贝可）
日等效最大操作量
（贝可）
用途
实际年用量
使用或闲置
安全负责人
无
（三）射线装置
序号
装置名称
规格型号
射线种类
主要技术指标
类别
使用或闲置
安全负责人
牙科X射线机
FT-C
X射线
65kV/5mA
III类
使用
李某某
二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯，警示标志，门机联锁，屏蔽防护，放射源暂存库，警示线，，监控设施等防护设施的情况简介）
1、我单位成立辐射安全管理小组本年度无人员更新
2、进出门为检测合格的铅门，采用了门锁联动装置，门前均设
有警示灯及警示标语
3、射线装置工作状态指示灯以及日常工作状况均正常
4、我单位配备报警仪 1 台运行正常，铅围裙 1 件，铅围脖 1件，
铅帽 1 件，个人剂量剂 1个
5、辐射工作场所四周墙体铅板厚度3mm，铅门厚度 60mm,观察窗玻璃厚度15mm
三、辐射安全管理制度
序号
需建立的管理制度
是/否建立
是/否落实
1
操作规程
是
是
2
岗位职责
是
是
3
辐射防护和安全保卫制度
是
是
4
设备 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 辐射防护人员对放射科内的射线装置进行辐射防护
工作检查，及时发现隐患，及时处理。
九、有关法律、法规规定的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）
根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素和
射线装置安全许可管理办法》的要求，我门诊现有一台射线装置，
2019 年 7月 19 日履行核技术应用项目登记表备案手续，2020
年 1月 20 日取得辐射安全许可证（苏环辐证【E1491】）许可证
将于 2025 年 1 月 19日到期
十、需要补充的内容
附： 1、辐射工作人员培训证书
2、本年度个人剂量监测报告
3、本年度辐射场所环境监测报告
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