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特种设备作业人员身体条件证明
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东莞市特种设备作业人员身体条件证明
申请人填报事项
姓 名
性别
年龄
申请种类
申请项目
身份证号
医疗机构填写事项
疾病或情况
□心脏病 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □是 □否
上 肢
左上肢：
下 肢
左下肢：
右上肢：
右下肢：
躯 干
颈 部
医生签名：
年 月 日
注：
1、用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；
2、医疗机构必须为镇级以上医院进行。
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