首页 →文档下载
XX市城乡居民基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表
以下为《XX市城乡居民基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表》的无排版文字预览，完整内容请下载
XX市城乡居民基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表
填表日期： 年 月 日
姓名
性别
年龄
身份证号
医保参保单位
参保人医保证号
申请病种
详细地址
邮编
电话
既往病史、
诊断依据、
诊断结论
医师签字： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年 月 日
医 保
经 办
业 务
部 门
意 见
（签章） 年 月 日
社 保 局 或 医 保 中 心 领 导 审 批 意 见
（签章） 年 月 日
备注： 1、诊治医院必须是二级及以上医院。
2、既往病史、诊断依据、诊断结论栏须一名副主任医师以上职称的医师签名。
3、本表一式二份，社保局（医保某某）、参保人各留一份。
[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]
以上为《XX市城乡居民基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表》的无排版文字预览，完整内容请下载
XX市城乡居民基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表由用户“zhangtao1623”分享发布，转载请注明出处XXXXX相关资讯
XXXXX猜你喜欢
© 2014 {$sysname}