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主要负责人（安全生产管理人员）培训报名表
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常州市主要负责人（安全生产管理人员）培训报名表
（仅供培训机构采集学员信息使用）
姓名
曾用名
性别
照片
民族
学历
专业
证件类型
证件号码
健康状况
联系电话
工作单位
通讯地址
行业类别
危险化学品生产单位 （ ）
危险化学品经营单位 （ ）
烟花爆竹经营单位 （ ）
金属冶炼生产经营单位 （ ）
非煤矿山生产经营单位 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 复印件/学历证明文件
□ 任职证明
□ 复审及换证需提交上年度《安全生产知识和管理能力培训合格证明》，
并上交原安全合格证
声明：本人承诺没有下列情形1）违章操作造成严重后果或者有2次以上违章行为；2）有安全生产违法行为，并给予行政处罚的；3）拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的；4）未按规定参加安全培训，或者考试不合格的。
本人对所填写的内容和所提交材料内容的真实性负责。
申请人（签字）： 日 期：
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