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社会单位消防安全“四个能力”建设通用表格之十一

建筑消防设施联动检查记录

单位名称：

年 月 日至 年 月 日

填表说明

一、本表根据《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部61号令）、公安部《构筑社会消防安全“防火墙”工程工作方案》的要求制作；

二、消防设施联动测试由消防安全管理人负责组织实施；

三、每年进行一次联动测试；

四、检查人员应认真记录，填写工整；

五、情况正常在“检查结果”栏中标注“正常”；

六、发现的问题或存在的故障应在“存在问题或故障处理情况”栏中填写，并及时处置；当场不能处置的要填报《建筑消防设施故障处 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 





应急广播系统







消防专用电话







防火分隔







消防电梯







灭火器







其他设施







检查说明：



测试人（签名）：

年 月 日

测试单位（盖章）：

年 月 日



消防安全责任人或消防安全管理人（签名）：

年 月 日





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