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XX省高等教育自学考试考生健康状况报告表

（每场考试一张，进考点时出示供查验，进入考场后交监考老师）

姓名



性别



准考证号





身份证号



手机号码





常某某

住址

 省 市 （区/县）

非XX省常住考生来鄂乘坐的交通工具（飞机、火车、轮船、自驾等）： ；班次号： ；到鄂时间： 月 日



健

康

状

况

1、当前本人健康码是否为绿码状态。

是□

否□





2、是否是既 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 本次考试的疫情防控要求，愿意遵守相关规定，承担社会疫情防控责任，并做如下承诺：1、填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。2、如考试中有发烧、咳嗽等症状，本人自愿听从考试工作人员安排进入备用隔离考场应试。3、考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。

考生签名：

2021年 月 日 午





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