病危病重通知书
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病危病重通知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人_____________现在我院____________科住院治疗。
目前诊断为______________________________________________________________________。
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
4、弥漫性血管内凝血（DIC）；
5、多器官功能衰竭；
6、糖尿病酮雇、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
7、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ______ 签名日期_____年_____月_____日
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员己经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我_________（“同意”或“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我_________（“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属签名____________与患者关系____________ 签名日期_____年_____月_____日
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名______________________________________ 签名日期_____年_____月_____日
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