护理核心制度7月修订
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XX罗玲耳鼻喉专科医院
护理核心制度
修订日期：2020年7月
目 录
一、分级护理制度..........................................1
二、护理查对制度..........................................5
三、护理值班与交接班制度..................................9
四、护理病历管理制度.....................................11
五、信息安全管理制度.....................................12
六、安全输血制度.........................................15
一、分级护理制度
1.护理分级定义：患者在住院期间，医护人员根据病情和生活自理能力进行评定确定并实施的护理级别。
2.护理级别：依据患者病情和自理能力分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
3.分级方法：
1）根据病情轻重程度确定病情等级。
2）根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级。
3）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。
4）根据病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。
4.护理级别标识：特级护理与一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理为白色，危重患者用大红色长条标示。
特级护理
(一)、分级依据
1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
3.各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者；
4.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
5.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
6.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
(二)、护理要点
1.严密监测患者病情变化，包括生命体征、神志、瞳孔、皮肤、用药反应、饮食、睡眠等；
2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，注意用药时间安排及时、合理，顺序及滴速符合药理性质，各种导管标识清晰、在位通畅，输液无外渗、输液巡视单记录清晰准确。
3. 根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理、管路护理、呼吸机护理、中心静脉导管护理、雾化护理、鼻饲护理等。
4. 备齐急救药品和器材，以便随时急用。
5.正确实施基础护理。
1）每日晨晚间护理各1次，保持床单元清洁干燥；
2）保持患者“三短”（头发、胡须、指甲）、“四无”（无跌倒、无坠床、无异味、无并发症）、“六洁”（皮肤、指甲、口腔、毛发、会阴、床单元）。
3）每日口腔护理2次，根据病情增加口腔护理频次。
4）留置导尿时尿道口每日2次。
5）每周洗头1次，擦浴每日1次，患者穿病员服，按时更衣和指甲护理。
6）卧位护理：保持患者舒适卧位，肢体处于功能状态，每2小时协助翻身一次，帮助患者有效咳嗽排痰，按时进行肢体被动活动，防止足下垂、肌肉萎缩、深静脉血栓。进行压疮评估和采取有效措施，预防压疮、呼吸道感染等。
7）排泄护理：做好大小便护理，协助床上使用便器，预防失禁性皮炎及尿管相关性感染。
6. 严防并发症，确保患者安全：严格床边交接班，预防VAP、导管滑脱、坠床等护理并发症。
7.危重护理记录单每小时至少记录一次，有病情变化随时记录；每日统计24h出入量，白班从早07:00--晚17:30小计一次，夜班次日07:00总计24小时出入量，同时转记到体温单上，不足24小时，填写实际小时数；护士长或质控护士每天至少1次巡视督导并签字。
(三)、护理人员要求
重症监护病房护士与床位之比≥2.5：1，实行床边24小时监护。一般情况下普通病房不住特护患者，原则上要求N2级以高.上年资护士担任责任某某，实习、进修、N1护士必须在高年资护士的指导下工作。
一级护理
(一)、分级依据
1.病情趋向稳定的重症患者；
2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
4.自理能力重度依赖的患者。
(二)、护理要点
1.每小时巡视患者，严密观察患者病情变化，按时测量生命体征；
2.病重的一级护理患者要严格进行床头交接班，包括输液泵、氧气、心电监护、皮肤、药物等，并在交接巡视单上签字。
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据患者病情，正确实施专科护理，如压疮护理、气道护理、管路护理、鼻饲护理等；
5.正确实施基础护理，每日晨晚间护理各1次，保持床单元清洁干燥,保持口腔及个人卫生；
6.保持患者舒适体位，协助翻身及有效咳嗽，进行压疮评估和采取预防措施。
7.生活不能自理者，做好大小便失禁护理，协助床上使用便器，做好留置导尿护理。
8.做好各项护理风险评估，防止跌倒坠床、导管滑脱及护理并发症。
9.护理记录单1-2天记录一次，有病情变化随时记录。
10.提供护理相关的健康指导，并定期评估健康教育的效果。
11.护士长或质控护士每天1次巡视督导并签字。
(三)、护理人员要求
病房床护比达1:0.4，一级护理患者的护理原则上由本科室高年资注册护士（N2以上）负责，责任某某相对固定，实习、进修及N1护士必须在带教老师的指导下工作。
二级护理
(一)、分级依据
1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
(二)、护理要点
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.自理能力轻度和中度依赖的患者，协助床上移动、进食、大小便、更衣等，
5.每日晨晚间护理各一次。保持病房通风、温湿度适宜，保持床单元及患者个人卫生清洁。
6.病情稳定或处于康复期的患者，加强安全管理，防止外出和下床时跌倒。
5.加强饮食和康复期活动的健康教育，指导患者肢体功能锻炼。
(三)、护理人员要求
病房护士与床位之比达到1：0.4，由本院注册护士执行观察、治疗和护理记录（轮转护士在老师指导下工作），进修和实习护理人员可以为患者提供生活护理措施，其他工作必须在注册护士的指导下进行。
三级护理
(一)、分级依据
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
(二)、护理要点
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；整理床单位；做好患者安全管理。
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.提供护理相关的健康指导。
(三)、护理人员要求
由本院注册护士执行观察、治疗和护理记录，实习、进修、N1护士可以直接为患者提供基础护理措施，其他工作必须在注册护士的指导下进行。
二、护理查对制度
（一）、医嘱查对制度
1.医嘱经双人核对无误后方可执行，记录处理时间，签全名。每班必须核对上一班医嘱。
2.每日核对当日医嘱，每周全面查对医嘱至少一次，建立医嘱查对登记本，记录
查对日期、时间、有无缺陷、查对人签名。
3.病房护士长需参加全面查对医嘱工作（节假日除外），发现问题及时纠正。
4.做到五不执行：口头医嘱不执行（抢救时除外）；医嘱不全不执行；医嘱不清
不执行；用药时间、剂量不准确不执行；自备药无医嘱不执行。对有疑问的医嘱
必须询问清楚后，方可执行。
5.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，得到医师认可后方
可执行。抢救完毕，医生要及时补开医嘱并签名，安瓿留于抢救后再次核对。
（二）、服药、注射、输液查对制度
1.服药、注射、输液前必须严格执行 “三查某某”。三查：服药、注射、处置
前查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、
药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。
2.用药前详细检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂
痕，密封瓶盖有无松动，输液袋有无漏水，药液有无浑浊和絮状物，过期药品、
有效期和批号不符合要求或标签不清者不得使用。
3.摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。
4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品时，要经过
反复核对，用后保留安瓿，熟悉药物说明书及药物配伍禁忌。用多种药物时，注
意配伍禁忌。
5.输液应做到现配现用，不得提前加药。加药后，应及时在输液袋（瓶）上注明
患者床号、姓名、加入的药物名称、剂量，加药后要检查药液性质，再次核对空
安瓿，在药袋或药瓶上签名后方可使用。
6.发药、注射时，认真核对患者腕带/床头卡信息，执行反问式核对法，严格执行先核对后执行的原则，核对信息包括床号、姓名、住院号、年龄等至少两种以上信息，核对药物的名称、用法、用量。患者如提出疑问，应及时查对，核对无误后方可执行。
（三）、手术患者查对制度
1.与病区交接患者时，主动邀请患者参与确认。手术室护士与病房责任某某一起，
认真核对患者腕带，查对术前准备的落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、
性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）、术前标识、术前用药、输血八项
检验结果、药物过敏实验结果与手术通知单是否相符、手术医嘱所带的药品、物
品（如CT、X片），评估患者整体状况及皮肤状况，询问过敏史。
2.手术护士检查手术器械是否齐全，各种用品是否符合要求，患者体位摆放是否
正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
3.在麻醉、手术开始实施前，由手术者、麻醉师、手术巡回护士在手术开始前根
据“手术安全核查单”核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、
诊断、手术部位、麻醉方式及用药、配血报告等，核对无误后，方可实施麻醉、
手术。
4.洗手护士打开无菌包某某，查对无菌包有效期、有无破损、潮湿，灭菌指示胶带、
包内化学指示卡是否达标，手术器械是否齐全。
5.凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士须严格共同
查对手术包内器械、纱布、缝针等数目；术后包内器械及物品数目核对无误后，
方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留在体腔内。巡回护士及时在手术
护理单记录签名，
6.手术切除的标本，应由洗手护士与手术者核对，记录标本登记本，专人负责病
理标本的送检。
（四）、输血查对制度
◆交叉配血查对制度
1.认真核对交叉配血单上：床号、姓名、性别、年龄、科室、住院号、采血目
的等信息。
2.抽血前须在试管上贴配血单标签，标签上带有床号、患者姓名，字迹必须清晰无误。
3.抽血前要有两名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助）核对交叉
配血单与患者信息，保证配血单上信息填写完整、清晰，无涂改。核对无误后
执行。并在医嘱后面签署执行者和核对者姓名及执行时间。
4.血液标本按要求抽足血量，不能从补液管道或在补液的肢体上抽取。
5. 一次只能采集一位患者的血样，保证准确无误并符合配血要求，禁止同时抽取两个及以上患者的血标本。
6.抽血时若对化验单与患者身份有疑问，应与主管医生、高年资护士重新核对，
不能在化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。
7.采集血标本后，再次核对无误，标签上签执行人，由护士或专职人员将血标本
及输血申请单及时送交输血科，双方进行逐项核对。
8.实习生、无证轮转护士禁止抽取血型鉴定及参与其它输血操作。
◆取血查对制度
应有专人负责，使用专用取血箱，携带“取血登记本”到输血科取血，取血时认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血种类、血量、血液有效期，以及血液外观质量、交叉配血结果、包装是否完整、字迹是否清楚，取回血制品后与病房护士认真交接，双方签字，在室温下自然复温并尽快应用（30分钟内）。
◆输血查对制度
1.输血前须有两名医护人员共同核对，严格执行三查十对：三查即查血液的有效期、血液的质量、输血装置是否完好；十对即对床号、姓名、住院号、血袋号、血型（含RH因子）、交叉配血试验结果、血液种类、血量、外包装及有效期。
2.输血前血液质量及输血用具查对：检查采血日期、血袋有无外渗、血液外观，
确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用，检查所用的输血器是否在有效期内。
3.血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿加入药物，勿放入冰箱速冻。
4.输血时由2名医护人员携带治疗卡及交叉配血单共同到患者床旁核对床号、患者姓名、腕带信息，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
5.输血前后及连续输注不同供血者血液时需用生理盐水冲洗管道。输血速度应
先慢后快，根据年龄、病情调节滴速。
6.核查体温，当体温超过正常时（37.5℃）暂不输血，紧急情况下除外。
7.完成输血操作后再次核对，确认无误后在输血医嘱后签执行时间、执行人、
核对人姓名。并做好输血登记、护理记录及输血不良反应的上报。
（五）、产婴查对制度
1.分娩后查对：婴儿娩出后，在病历上印婴儿脚印，双人核对婴儿性别与母亲姓名；并向母亲告知、确认自己婴儿性别，佩戴书写好信息正确的婴儿腕带。
2.产后病房查对：认真核对婴儿性别及婴儿腕带，核对母亲的床号、姓名、病历号；再次让母亲确认婴儿性别；凡婴儿因洗浴、治疗离开病房返回时，须再次核对婴儿性别、腕带与母亲的床号、姓名、病历号。
3.母亲、婴儿出院时查对：核对婴儿性别、腕带上姓名、床号、病历号、是否与母亲的姓名、床号、病历号相符；检查婴儿全身情况，若发生问题及时与医生联系。
（六）、供应室查对制度
1.准备器械包某某，查对名称、数量、质量、清洁度、灭菌指示胶带是否完好等。
2.发器械包某某，查对名称、消毒日期、灭菌指示胶带是否变色、包装是否完好、有无潮湿、破损等。
3.收器械包某某，查对名称、数量、质量、清洁处理情况，送收双方签字。
三、护理值班与交接班制度
(一)、交接班采取晨会集体交接班、书面交接班、床边交接班、口头交接班等形式。
(二)、交班护士在交班前完成本班次的各项工作，处理好用过的物品；治疗室、护士站保持干净、整齐；白班应为夜班做好准备，如抢救物品及抢救药物、消毒敷料、试管、注射器及其它常用器械等，以便夜班能顺利地工作。
(三)、值班者不得自行换班，每班必须按规定时间进行交接班，接班者提前15分钟某某，如接班护士未到岗，交班护士不得离开岗位。
(四)、交班原则上由护士长主持，护士长不在时由代理护士长职责的护士主持。
(五)、交接班内容：
1.当日患者留院总数、出院（转院、转科）、入院（转入）、分娩、手术、死亡患者人数。
2.重危患者、大手术、特殊检查、有病情变化及思想情绪波动的患者。
3.各种记录、特殊检查、检验标本处置完成情况、导管固定通畅情况、患者体位、皮肤、生命体征等。
4.物品、药品、设备等物资使用情况。
(六)、早晨集体交班：全体护士站立交班，交班者和护士长站在中央，以下依次
为责任某某、主管护师、护师、护士、实习护士，位置相对固定。交班护士应声
音宏亮、重点突出，接班者做到严肃认真、思想集中，站姿要符合礼仪要求，责
任某某通过交班能掌握分管病人的病情变化情况。
（七）、严格执行床头交接班制度，重点交接危重症、新入院、术前准备、大
手术后、夜间有病情变化、情绪不稳定、卧床及带导管的患者，了解病区患者的去向，注意病区环境安全。
(八)、床头交班要求护士长、夜班护士、分管本病房的责任某某必须参加。主要
由夜班护士向责任某某交班，按照责任组分组依次进行。交班流程：
进入病房的顺序依次为交班者、接班者、护士长、主管护师、护师、护士、
轮转护士、实习生。
在病床前交班护士站立在患者右侧，依次为接班护士，护士长站在患者左侧，
监督和指导交接班情况。
来到患者床前，首先应问候患者，体现人为关怀，再由交班护士对每个患者
实行逐个交接。
床旁交接重点查看：①神志、生命体征 ②体位 ③伤口敷料、各类导管 ④输
液情况⑤皮肤易受压部位 ⑥饮食、服药情况。
出病房的顺序依次为护士长、交班者、接班者、主管护师、护师、护士、轮
转护士、实习生。
(九)、执行护士长晨交班点评制：护士长要掌握病区患者的基本信息、重点病人
和危重病人情况，查看夜班护士的工作情况，对交接班内容、工作情况进行综合
评价，并准确、清晰地提出当日护理工作重点及应注意事项；针对交接班中发现
的问题，提出改进措施；评价前一日针对护理问题采取措施后的效果，已达到持
续改进的目的。晨会中可安排晨间提问、传达会议等。
(十)、执行物品交接登记制度，对规定交接的毒、麻、限剧药品、贵重药品、抢
救药品、器材、被服等物品，应当面交接清楚并签名，发现数目不符必须及时查
清并报告。
(十一)、接班者若有疑问，需及时询问、查清，接班时发现的问题，由交班护士负责，接班后发现的问题，由接班护士负责。
(十二)、交班报告的书写：交班报告必须由责任某某书写，应重点交接新入院、危重、大手术、有病情变化、特殊检查治疗等患者。交班报告保留5年。
四、护理病历管理制度
1. 护理病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 护理病历应当按照规定的格式和内容书写，记录者须签全名。实习、进修与
未取得执业许可证的护士书写的护理文书，需经过本医疗机构指定的合法护士即
时审阅并签名。
3. 护理病历应执行电子病历书写基本规范，书写时使用医学术语，文字正确，
表述准确，语句通畅，标点符号应用正确。
4. 病历书写过程中出现错误并已提交时，由护士长或质控护士进行修改。护士
长和质控护士有审核修改的责任和义务，修改时注明修改日期、时间并签全名。
5．病历记录日期和时间，年份应某某4位数字，月、日应某某2位数字，时间至分
钟，记录格式为“年-月-日-时”。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用
24小时制记录。
6．护士需要填写或书写的护理病历包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术
清点记录和危重患者护理记录、入院评估单。根据专科情况及病情变化书写内、
外科护理记录单、各种风险评估单、专科护理记录单等。
7.按照**_*护理文件书写规范规定的细则内容书写，记录频次
正确，重点观察病情变化、患者主诉、阳性体征，客观记录，突出专科疾病特点。
8.因抢救危重患者而未及时书写的护理记录，相关人员应在抢救结束后6小时内
据实补记。
9. 各种记录单眉栏填写齐全，页码排序正确。
10．患者出院时电子病历需打印纸质版，并与计算机同步保存，已完成打印并签
名的电子病历不得修改。
10．实习护士、未取得护士资格证的护理人员不得书写护理病历。轮转护士、进
修护士书写的电子病历必须有本院合法执业护士审阅并签名。
11．电子病历书写前进行身份识别，不得使用别人的身份来书写护理病历。
12. 各级管理人员对护理病历书写进行质量检查，提出持续改进意见，使病历书
写逐渐完善。
五、信息安全管理制度 (一)定义
指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。? 2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。? 3.医疗机构应当建立患 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 医师，通知输血科，在积极配合治疗抢救的同时，保留输血器及血袋，封存送检，做好记录，并做以下核查。
(1) 核对患者身份、配发血记录单、血袋标签、检查血液成分外观；
(2) 核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用输血前受血者及供血者血液样本、新采集受血者血液样本与血袋中的血液重新做ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；
(3) 立即抽取患者血液检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现不规则抗体，应进行进一步鉴定；
(4) 尽早检查血常规、肝肾功能、尿常规；
(5) 必要时，溶血反应发生后5-7小时遵医嘱测血清胆红素含量；
(6) 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液及患者外周血做细菌培养；
(7) 将完整的输血器、血袋送至输血科做相关检测。
13. 输血结束后，将有关输血记录、配发血记录单、输血治疗同意书存入病历保存。对有输血不良反应的，应在处理不良反应的同时填写输血不良反应报告单反馈给输血科，由输血科按照《临床输血技术规范》处理；若无不良反应，输血完毕后将输血器材毁形消毒处理，血袋交回输血科保存处理。
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