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001 心理预警表及学生档案
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仙田外国语学校心理预警表
学生姓名
性别
出生年月
所在班级
家长姓名
联系电话
家庭住址
班主任
联系电话
过去
行为
表现
描述
家庭情况
简要说明
在校行为记录
辅助资料
（另附）
□ 班主任辅导记录 □ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 名
职业
年龄
学生对其评价
1
心理普查结果
成长史和重要事件
主要在校事件记录
危机预警记录
危机程度（1-3类）和自我伤害风险（高中低）
表现
辅导方案已实施的干预措施
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