高某某高保费问卷1015
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高某某/高保费问卷
本问卷填写注意事项:
本问卷之所有栏目均必须如实填写并不得随意涂改。
本问卷内之具体数据内容均请以确实数据值填写。
填写高某某问卷时，请同时准备提供相关财务证明，如薪金证明，所拥有***之年度财务报表，个人资产凭证等文件之原件等，以便确认。所提供之文件可采用密件传递方式送***，本公司审阅完毕后回将原件完整密封奉还。
本问卷填写完毕后必须由投保人、被保险人及投保人配偶（指投保特定附加合同的被保险人，下同）亲笔签名确认无误，任何他人代理行为均将被视作无效。
保险合同编号_C***3______________
被保险人姓名________侯某某 _________ 被保险人身份证号码_******_____
投保人姓名 ____赵某某_________________ 投保人配偶姓名 ___侯某某__________________
投保目的：
□保证家庭收入 □子女教育费用 □退休养老
□资产传承、保值及增值
□其他，请详述__保障__________
*
被保险人、投保人及投保人配偶 现时仍生效或同时申请之寿险及意外险资料(包某某AIA及其他***的保障)
险种
***
保险合同编号
保险金额（万元）
缮发日期
被保险人
寿险
意外险
友邦
A***2
5
2020/3/20
投保人
寿险
意外险
友邦
C***9
10
2019/8/30
*
投保人配偶
寿险
意外险
*注：若投保人配偶未投保特定附加合同，此栏免填。
被保险人经济状况（若被保险人未满18岁,可免填）
工作单位：______________________________ 工作地址：_____________________________ 目前担任职位：__________________________ 任职年期：_____________________________
被保险人收入情况：
最近二年的工作收入（万元）
20____年
20____年
全年收入（工资、津贴、董事酬金）
奖金、红利
其他
过去一年的非工作收入(万元)
房屋租赁收入
股票/基金收入
股份所得红利
银行存款利息
企业投资纯收入
其他，请详述
被保险人个人财产、房产：（请提供房产证明）
个人房产
个人房产
房产1
房产2
房产3
地址
房产面积
房产目前估价（万元）
是否有抵押
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
剩余偿还额（万元）
偿还期
拥有份额
拥有汽车
购买时间
汽车型号
购买时价值（万元）
货币种类
金额（万元）
（C）银行存款
（D）
股票
债券
基金
（E）其他理财产品
（F）私人拥有的企业所占股份净资产总值：金额（万元）___________
合计资产总值（A）+（C）+（D）+（E）+(F): 货币种类_______________ 金额（万元）______________ 货币种类_______________ 金额（万元）______________
被保险人债务
货币种类
金额（万元）
（G）房屋按揭
（H）信贷额/透支
（I）其他贷款
现时你是否有未偿清的破产债务？
是□ 否□
（J）若是，请注明类别及详情
合计负债总值（G）+（H）+（I）+（J）: 货币种类_______________ 金额（万元）______________
货币种类_______________ 金额（万元）______________
家庭情况：1. 配偶有无固定工作：[ ]有 [ ]无 如有，去年收入(万元)___________
子女：人数____________________ 各自年龄___________________________
父母(包括配偶父母)：人数____________ 经济来源___________________________
住房：[ ]本人产业 [ ]配偶产业 [ ]共同拥有
[ ] 公房，月租金____________ [ ] 租房，月租金___________
[ ] 其他 ___________________
估计净值：合计资产总值-合计负债总值 = 货币种类_______________ 金额（万元）_____________
货币种类_______________ 金额（万元）_____________
被保险人私人拥有的企业情况
（若被保险***业务持有人，请填写以下资料， 并请提供营业执照）
公司基本情况 (万元)
企业名称：____________________________ 公司地址：_________________________________ 公司网站：____________________________ 业务性质：_________________________________ 雇员人数：____________________________
（K）资产总额：________________________ （L）债务总额：___________________________
（M）净资产总值[（M）=（K）-（L）]：________________________
（N）被保险***资产所占股份%：__________________________
私人拥有的企业所占股份净资产总值[（M）XXXXX（N）]: __________________________
(万元)
过去***业绩
20____年
20____年
营业额
毛利
净利润
四．大额年缴保险费声明: (年缴保险费>=1,000,000时必须填写)
（请投保人说明此年缴保险费的来源，如保险满期金，到期银行存款，理财账户，遗产，父母赠与等）
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
投保人经济状况（若投保人和被保险人非同一人时填写）：
投保人之姓名：___赵某某__________________ 与被保险人关系：___________母子__________________ 工作单位： ____思***_____________________ 目前职位：____测试经理__________ 任职年期：___1_年______
二)投保人收入情况：
最近二年的工作收入（万元）
20_18___年
20_19___年
全年收入（工资、津贴、董事酬金）
25
10
奖金、红利
0
0
其他
0
0
过去一年的非工作收入(万元)
房屋租赁收入
0
股票/基金收入
0
股份所得红利
0
银行存款利息
0
企业投资纯收入
0
其他，请详述
0
投保人个人财产、房产：（请提供房产证明）
个人房产
个人房产
房产1
房产2
房产3
地址
XXXX县
房产面积
128平
房产目前估价（万元）
100万
是否有抵押
是□ 否√□
是□ 否□
是□ 否□
剩余偿还额（万元）
0
偿还期
拥有份额
拥有汽车
购买时间
2011年
汽车型号
Nisson逍客
购买时价值（万元）
19.6
货币种类
金额（万元）
（C）银行存款
人民币
10
（D）
股票
债券
基金
（E）其他理财产品
（F）私人拥有的企业所占股份净资产总值：金额(万元）___0________
合计资产总值（A）+（C）+（D）+（E）+(F): 货币种类_____人民币__________ 金额(万元）_____110_________ 货币种类_______________ 金额(万)______________
投保人债务
货币种类
金额(万元)
（G）房屋按揭
0
（H）信贷额/透支
0
（I）其他贷款
0
现时你是否有未偿清的破产债务？
是□ 否√□
（J）若是，请注明类别及详情
合计负债总值（G）+（H）+（I）+（J）: 货币种类_______________ 金额(万元)______0________
货币种类_______________ 金额(万元)________0______
家庭情况：1. 配偶有无固定工作：[ √ ]有 [ ]无 如有，去年收入(万元)____15_______
子女：人数_____1_______________ 各自年龄_________9__________________
父母(包括配偶父母)：人数_____3_______ 经济来源_______工作，务农____________________ 4. 住房：[ ]本人产业 [ ]配偶产业 [ √ ] 共同拥有
[ ] 公房，月租金____________ [ ] 租房，月租金___________
[ ] 其他____________________
估计净值：合计资产总值-合计负债总值 = 货币种类_____人民币__________ 金额(万元)______120________
货币种类_______________ 金额(万元)______________
七)投保人私人拥有的企业情况
（若投保***业务持有人，请填写以下资料， 并请提供营业执照）
公司基本情况(万元)
企业名称：____________________________ 公司地址：_________________________________ 公司网站：____________________________ 业务性质：_________________________________ 雇员人数：____________________________
（K）资产总额：________________________ （L）债务总额：___________________________
（M）净资产总值[（M）=（K）-（L）]：________________________
（N）投保***资产所占股份%：__________________________
私人拥有的企业所占股份净资产总值[（M）XXXXX（N）]: __________________________
(万元)
过去***业绩
20____年
20____年
营业额
毛利
净利润
投保人配偶经济状况（若投保人配偶未投保特定附加合同，此栏免填）
一) 投保人配偶之姓名：______________________________ 与投保人关系：配偶 工作单位： _________________________________ 目前职位：______________ 任职年期：__________
二)投保人配偶收入情况：
最近二年的工作收入（万元）
20____年
20____年
全年收入（工资、津贴、董事酬金）
奖金、红利
其他
过去一年的非工作收入(万元)
房屋租赁收入
股票/基金收入
股份所得红利
银行存款利息
企业投资纯收入
其他，请详述
投保人配偶个人财产、房产：（请提供房产证明）
个人房产
个人房产
房产1
房产2
房产3
地址
房产面积
房产目前估价（万元）
是否有抵押
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
剩余偿还额（万元）
偿还期
拥有份额
拥有汽车
购买时间
汽车型号
购买时价值(万元)
货币种类
金额(万元)
（C）银行存款
（D）
股票
债券
基金
（E）其他理财产品
（F）私人拥有的企业所占股份净资产总值：金额(万元）___________
合计资产总值（A）+（C）+（D）+（E）+(F): 货币种类_______________ 金额(万元)______________ 货币种类_______________ 金额(万元)______________
投保人配偶债务
货币种类
金额(万元)
（G）房屋按揭
（H）信贷额/透支
（I）其他贷款
现时你是否有未偿清的破产债务？
是□ 否□
（J）若是，请注明类别及详情
合计负债总值（G）+（H）+（I）+（J）: 货币种类_______________ 金额(万元)______________
货币种类_______________ 金额(万元)______________
家庭情况：1. 配偶有无固定工作：[ ]有 [ ]无 如有，去年收入(万元)___________
子女：人数____________________ 各自年龄___________________________
父母(包括配偶父母)：人数____________ 经济来源___________________________
住房：[ ]本人产业 [ ]配偶产业 [ ]共同拥有
[ ] 公房，月租金____________ [ ] 租房，月租金___________
[ ] 其他____________
估计净值：合计资产总值-合计负债总值 = 货币种类_______________ 金额(万元)______________
货币种类_______________ 金额(万元)______________
（若投保人配***业务持有人，请填写以下资料， 并请提供营业执照）
公司基本情况(万元)
企业名称：____________________________ 公司地址：_________________________________ 公司网站：________ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ______________________
私人拥有的企业所占股份净资产总值[（M）XXXXX（N）]: __________________________
(万元)
过去***业绩
20____年
20____年
营业额
毛利
净利润
声明：本问卷上所作的各项陈述、声明、答语及所附文件的内容确实无误，并以此作为此保险合同之依据。如
上述资料不属实，任何据此问卷而缮发的保险合同将视作无效。
见证保险营销员：________________________
被保险人签名：__________________ 投保人签名：_________________ 投保人配偶签名：_________________
（若被保险人年龄在十八岁以下或与投保人为同一人， 无须签名） （若投保人配偶未投保特定附加合同，无需签名）签署日期： ________________________
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