职业健康检查机构备案表
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附件1
职业健康检查机构备案表
备案单位名称（公章）：
填表日期： 年 月 日
备案单位名称
备案单位地址
电话
传真
邮政编码
单位电子邮箱
法定代表人
职务/职称
联 系 人
联系人手机
主检医师
职业健康检查信息报送人员
医疗机构执业许可证核发机关
申请外出职业健康检查区域
资料清单
□1.《医疗机构执业许可证》正、副本；
□2.《放射诊疗许可证》正、副本；
□3.职业健康检查场所平面图（标明各场所功能及面积）；
□4.职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表；
□5.主检医师、诊断医师、执业技师等人员的执业医师证书（包括“变更注册记录”页）、职业病诊断医师证证明材料及职称证书；
□6.职业健康检查仪器、设备以及外出职业健康检查仪器、设备、专用车辆清单；
□7.职业健康检查质量管理制度目录。
本单位保证上述资料属实，对备案申请材料的真实性、准确性、合法性负责，并承担全部法律责任。
备案单位法定代表人（签章）： 备案单位（公章）：
年 月 日
备案职业健康检查种类及项目
类别
项目名称
接触粉尘类
□1.游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘）
□2.煤尘
□3.XX粉尘
□4.其他致尘肺病的无机粉尘
□5.棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）
□6.有机粉尘
接触化学因素类
□1.铅及其无机化合物
□2.四乙基铅
□3.汞及其无机化合物
□4.锰及其无机化合物
□5.铍及其无机化合物
□6.镉及其无机化合物
□7.铬及其无机化合物
□8.氧化锌
□9.砷
□10.砷化氢（砷化三氢）
□11.磷及其无机化合物
□12.磷化氢
□13.钡化合物（氯化钡、硝酸钡、醋酸钡）
□14.钒及其无机化合物
□15.三烷基锡
□16.铊及其无机化合物
□17.羰基镍
□18.氟及其无机化合物□19.苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）
□20.二硫化碳
□21.四氯化碳
□22.甲醇
□23.汽油
□24.溴甲烷
□25.1,2－二氯乙烷
□26.正己烷
□27.苯的氨基及硝基化合物
□28.三硝基甲苯
□29.联苯胺
□30.氯气
□31.二氧化硫
□32.氮氧化物
□33.氨
□34.光气
□35.甲醛
□36.一甲胺
□37.一氧化碳
□38.硫化氢
□39.氯乙烯
□40.三氯乙烯
□41.氯丙烯
□42.氯丁二烯
□43.有机氟
□44.二异氰酸甲苯酯
□45.二甲基甲酰胺
□46.氰及腈类化合物
□47.酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参照执行）
□48.五氯酚
□49.氯甲醚［双（氯甲基）醚参照执行］
□50.丙烯酰胺
□51.偏二甲基肼
□52.硫酸二甲酯
□53.有机磷杀虫剂
□54.氨基甲酸酯类杀虫剂
□55.拟除虫菊酯类
□56.酸雾或酸酐
□57.致喘物
□58.焦炉逸散物
接触物理因素类
□1.噪声
□2.手传振动
□3.高温
□4.高气压（参见GB20827）
□5.紫外辐射（紫外线）
□6.微波
接触生物因素类
□1.布鲁菌属
□2.炭疽芽孢杆菌（简称炭疽杆菌）
接触放射因素类
□1.放射作业
其他类
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增加
核减
检查项目
增加
核减
提供材料
机构名称、地址名称变更的，提供《医疗机构执业许可证》；
法人变更的，提供机构编制部门、工商管理部门或税务机关的证明文件，其他人员变更的，提供职务、职称等资格证明材料；
增加职业健康检查类别和项目的，提供相应的工作场所、专业技术人员、和仪器设备等证明材料。
本单位保证上述资料属实，对备案申请材料的真实性、准确性、合法性负责，并承担全部法律责任。
备案单位法定代表人（签章）： 备案单位（公章）：
年 月 日
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