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大学生志愿服务西部计划报名登记表



?学校所在省（区、市）

山东





学校名称

XX***











姓?? 名

孙某某

性 ??别

女

/



民 ??族

汉族

出生年月

1999-11-11





政治面貌

共青团员

身份证号码

370785***4





学 ??历

大专

学 ??位

无





院（系）

护理与健康

专 ??业

护理





所在学校学号

***67

身体缺陷

无

缺陷详情





专业类别

医药类

手 ??机

***



联系电话

0536-***

学校邮箱

***9@qq.com



个人邮箱

***9@qq.com

邮 ??编

261516



家庭通信地址

山 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 会中的一员，积极参加学校组织的各种活动，曾获得优秀学生干部的称号。于2020年7月实习于XX市市立医院 ，担任实习队队长 ，结束于2021年4月



本人承诺

1．以上填写内容全部属实2．如入选西部计划，我同意服务期间户口、档案保留在毕业高校，服务期满后学校再发派遣证3．如本人退出服务会及时通知所在高校，做到诚实守信。?????????报名者签字：??????????????????????????? 年 ??????月 ????????日



所在院（系）党组织意见

?



?

（盖章）







?

年 月 日











高校项目管理办公室意见

?



?

（盖章）







?

年 月 日











备 注

?



?????????注：本表交高校项目办，附学习成绩单；高校项目办审核并留档备查





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