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新型冠状病毒肺炎流行病学史调查登记表
—、基本信息
姓名: 性别:□男 □女 本人电话:
本人身份证号码:
现住址:
二、是否有以下接触史
近14天内是否有*_**,或其他有新冠病毒感染病例报告社区的旅行史或居住史 □否 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 口腹泻, 次/天
口咳嗽 口咽痛 口鼻塞或流涕
□头痛 □其它症状
本人承诺上述回答真实有效,如因隐瞒造成后果由本人承担。
本人签字: 填表日期: 年 月 日
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