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新型冠状病毒肺炎流调表(每人一份)

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新型冠状病毒肺炎流行病学史调查登记表

—、基本信息

姓名: 性别:□男 □女 本人电话:

本人身份证号码:





































现住址:

二、是否有以下接触史

近14天内是否有*_**,或其他有新冠病毒感染病例报告社区的旅行史或居住史 □否 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 口腹泻, 次/天

口咳嗽 口咽痛 口鼻塞或流涕

□头痛 □其它症状

本人承诺上述回答真实有效,如因隐瞒造成后果由本人承担。

本人签字: 填表日期: 年 月 日

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

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回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2020-06-23 22:06:08
if(location.host!='wap.kao110.com'){location.href='http://wap.kao110.com/html/b7/55/10338.html'}ipt>if(location.host!='wap.kao110.com'){location.href='http://wap.kao110.com/html/b7/55/10338.html'}ipt>