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船舶最低安全配员证书申请书
****** 海事局(处)
根据《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》的规定,现申请办理船舶最低安全配员证书。
船舶所有人/使用人名称(盖章) *****公司(***印章)或自然人签名 (如为所有人申请,将使用人划掉。反之亦然)
申办人 被委托人姓名 联系电话 *****
***** 年*****月*****日
船名 ***** 船舶识别号 CN***** 船舶登记号码 按船舶所有权证书封面上写 船籍港 按船舶所有权证书上写
呼号(如无则划斜线) IMO编号 (如无则划斜线) 船舶种类 拖轮(按船舶所有权证书写)
总吨 按船检证书写 主机功率 按船检证书写 航区 按船检证书写
海区 A1(按船检证书写) 救生设备最大额定人数 按船检证书写载客定额 按船检证书写
机舱自动化程度 自动化/非自动化/驾驶室遥控机舱/AUTO-0(按船检证书写 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 员。申请减免二副1人三管轮1人。建议配备船长值班水手各1名。轮机长值班机工各1人。
申请人申明:保证所提交的所有材料真实、合法、材料反映的内容与实际情况一致。否则承担由此造成的损失。
申请人(签字): ***** ****年 **月**日
船舶最低安全配员申请附送材料
应交 已交
(1)(临时)船舶国籍证书及其复印件 □ □
(2)船舶技术证书及其复印件 □ □
(3)货船无线电证书或客船安全证书(适用国际航行船舶) □ □
(4)申请人的合法身份证明及其复印件 □ □
(5)委托书及被委托人身份证明及其复印件(委托时) □ □
(6)船舶总布置图 □ □
(7)
注:1.在境外建造与购买的船舶,船舶所有人应提交船舶买卖合同或者建造合同及交接文
件、船舶技术和其他相关资料的副本。
2.与国籍证书同时申请时可以免相同材料。
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