重大疾病保险的疾病定义使用规范 （ 年修订版）
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重大疾病保险的疾病定义使用规范 （2020 年修订版） 前言 为进一步保护消费者合法权益，提升重大疾病保险产品供给 质量，更好地发挥对社会保障体系的重要补充作用，结合我国重 大疾病保险发展及现代医学最新进展情况，并广泛研究参考国际 经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同对2007年制定的重 大疾病保险的疾病定义（以下简称疾病定义）进行了修订。 为更好地指导***使用疾病定义，中国保险行业协会特 制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以 下简称规范）。 本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、 疾病状态或手术。 1 适用范围 本规范中的疾病定义主要在参考国内外成年人重大疾病保 险发展状况并结合现代医学最新进展情况的基础上制定，因此， 本规范适用于保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的 重大疾病保险。 1 2 使用原则 2.1 ***将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成 年人（十八周岁及以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包 括本规范内的恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中 风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥 术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾衰竭；如果该产品 还保障了保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病，则还应当 包括本规范内的恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑 中风后遗症。除前述疾病外，对于本规范疾病范围以内的其他疾 病，***可以选择使用；同时，上述疾病均应当使用本规范 的疾病名称和疾病定义。 2.2 ***设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的每 种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相 应重度疾病累计保险金额的 30%；如有多次赔付责任的，轻度疾 病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单 次保险金额的 30%，无相同赔付次序的，以最近的赔付次序为参 照。 2.3 根据市场需求和经验数据，各***可以在其重大疾病保 险产品中增加本规范疾病范围以外的其他疾病，并合理制定相关 定义。 2.4 重大疾病保险条款和配套宣传材料中，本规范规定的疾病应 当按照本规范 3.1 所列顺序排列（对于分组列示疾病的，本规范 2 规定的疾病可以按照疾病分组顺序排列），并置于各***自 行增加的疾病之前；同时，应当对二者予以区别说明。 2.5 ***设定重大疾病保险除外责任时，对于被保险人发生 的疾病、达到的疾病状态或进行的手术，***不承担保险责 任的情形不能超出本规范 3.2 规定的范围。 3 重大疾病保险条款的相关规定 重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术 语释义应当符合本规范的具体规定。 3.1 重大疾病保险的疾病名称及疾病定义 被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专 科医生明确诊断。 以下疾病名称仅供理解使用，具体保障范围以每项疾病具体 定义为准。 3.1.1 重度疾病 3.1.1.1 恶性肿瘤——重度 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围 正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位， 病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断， 临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization） 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10） 的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3） 的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。 3 下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内： （1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态 未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞 未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等； b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低 度恶性肿瘤等； （2）TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌； （3）TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌； （4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性 肿瘤； （5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血 病； （6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病； （7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分 裂像请点击下方选择您需要的文档下载。
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