等级医院评审医学影像组检查方法
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等级医院评审医学影像组检查方法
一、临床影像检查人员及时间安排
1．人员：影像组检查共1人
2．时间：检查时间为3天
二、时间安排
1．第一天上午：参加医院汇报会；到相关部门和科室查阅文件及资料
2．第一天下午至第二天下午：现场查看、访谈
3．第三天上午：追踪检查、评分及撰写检查小结
4. 第三天下午：拾遗补缺，参加
三、检查内容
4．18．1．1
1.检查《放射诊疗许可证》、配置许可证。
2.检查能够开展的医学影像服务项目，具备普通X线、CT、MRI、DSA设备，能够开展常规和特殊的检查。如：CT血管成像、CT三维重建、MR弥散成像、MR水成像、MR血管成像等。DSA血管造影、外周血管造影、常规介入治疗等。
3．检查Ｘ线摄影、超声检查急诊服务情况（包括床边急诊），24小时服务。
4.检查预约检查时限规定和执行情况。
5.检查CT、MR的急诊检查服务。
6.检查有无完善的PACS系统。
7.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理执行情况。
8.PACS系统运行情况，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。
4．18．1．2
1．检查医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。
2．检查各级各类人员资质和执业资格。医师执业证、大型设备上岗证、护士执业证。
3.检查科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称。
4.检查科室人员梯队结构是否合理。（初、中、高级职称等）
5.检查科主任专业技术任职资格（副主任医师、主任医师）。
6.检查科主任的学术影响力（硕士或博士导师、课题、学位、论文、学会兼职、对外影响等）。
7.检查中青年学术带头人情况（具有3名以上的，具备副高级以上专业技术职称）。
4．18．1．3
1.检查科室紧急意外抢救预案。
2.现场查看：急救设备及完好状态、急救药品及其效期。急救药品和器材具有可及性。
3.抽查紧急意外抢救预案流程知晓程度，及紧急抢救的能力。
4.检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程（紧急支援的科室及联系方式）。
5.检查科室是否有指定专人负责应急管理，有无演练及过敏抢救的培训讲座。
6.检查患者抢救过程记录和讨论。
4．18．2．1
1.检查各项规章制度和技术操作规范。
2.检查各级各类人员岗位职责。
3.检查质量控制指标。
4.抽查员工知晓各项规章制度和本人岗位职责、岗位相关的技术操作规范。
5.检查是否及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。
4．18．2．2
1.定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。
2.检查是否有专职人员负责（放射科或医工部人员）对设备进行定期校正和维护，检查维护记录。
3.设备运行完好率在95%以上，检查相关运行记录。
4．18．2．3
1.检查有无开展图像质量评价活动。
2.检查图像质量评价小组名单及组成，有无定期对图像质量进行评价记录。
3.检查是否将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。
4.检查评价结果分析记录、持续改进措施（PDCA）。
4．18．3．1
1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
2.检查影像报告医师的资质（抽查10份诊断报告，并核实报告医师的资质）。
3.检查影像报告时限（抽查10份诊断报告，核实报告的时限，急诊30分钟，门诊普通X线片2小时，放射科特殊检查、CT及MRI 24小时）。
4.检查报告书精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。
3.检查质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。
4.检查质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。
5.检查医疗安全（不良）事件报告。
6.检查医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。
7.检查开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录。
8.检查大型影像设备检查阳性率。
9.检查医学影像诊断与手术后符合率统计与分析（检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例）。
10.检查科室质量与安全管理小组运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。
11.检查质量与安全管理考核结果是否应用于科室和个人考核。
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