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临时用药申请表
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XX市海慈医疗集团临时用药申请表
2020年 06 月 16 日
申请科室
针灸科二病区南院区（）
申请科室主任
刘某某
药品名称
阿达木单抗注射液
药品规格
40mg/0.8ml
生产厂家
Vetter Pharma-FertigungGmbH&Co.KG德国Schutzenstasse87 and99-101,88212 Ravensburg Grmany
申请数量
2支
用药时间
06_ 月 __16_ 日至__07_ 月 _01___日
申
请
理
由
（可多选）
集团现有同类品种： □有 (无
申请理由：
患者人 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 僵背痛，
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药品基本信息 （药剂科）
(首次申请 □基本药物 □全省挂网
(医保 □通过一致性评价 其他______________
药品价格_________ 签字：_________
药剂科主任
分管院长
注：除药品基本信息外，其他申请相关内容均由申请科室填写，不得空项。
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