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入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
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附件4：
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日
编号
儿童
姓名
性别
出生
日期
家长
联系电话
是否有接种证
是否全
程某某
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白某某疫苗
白某某
疫苗
含麻疹成分疫苗
A群流脑疫苗
A+C流脑疫苗
乙脑
疫苗
甲肝疫苗
是否完成补种
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查验小计
漏种小计
补种小计
说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“儿童预防接种情况审核报告”填写，年底前报本地乡***；
2、对已完成全程某某儿童在“是否全程某某”栏内打“√”；对未完成全程某某者打“%s”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“是否完成补种”栏中打“√”；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
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