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婚 前 医 学 检 查 证 明
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婚 前 医 学 检 查 证 明
省 市 区（县） 街道（乡） 编号：
姓 名
出生日期
年 月 日
性 别
民 族
身 份 证 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主 检 医 师
签 字
检 查 单 位
专 用 章
注：1.本证明有效期为三个月 2.对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定
此联交婚姻登记部门
年 月 日
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